Периндоприл при сахарном диабете¶

Периндоприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) длительного действия, применяемый для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. При сахарном диабете препарат рассматривается как одно из средств выбора для контроля артериального давления, поскольку обладает доказанными органопротективными свойствами в отношении почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов с диабетической нефропатией и высоким кардиоваскулярным риском.

¶Фармакологические свойства

Периндоприл является пролекарством: после приёма внутрь он гидролизуется в печени до активного метаболита — периндоприлата, который ингибирует АПФ. Этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II — мощный вазоконстриктор, а также разрушает брадикинин. Подавление АПФ снижает уровень ангиотензина II, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и секрецию альдостерона, что ведёт к снижению артериального давления и уменьшению задержки натрия и воды.

Активный метаболит имеет длительный период полувыведения (около 25 часов при приёме в терапевтических дозах), что обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект при однократном приёме в сутки. Препарат выпускается в виде таблеток по 2, 4 и 8 мг, а также в фиксированных комбинациях с индапамидом и амлодипином.

¶Значение при сахарном диабете

Артериальная гипертензия — частое сопутствующее состояние при сахарном диабете 2-го типа: она выявляется у значительной части таких пациентов и существенно повышает риск инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирования поражения почек. Сочетание диабета и гипертензии ускоряет развитие диабетической нефропатии — поражения клубочков почек, проявляющегося сначала микроальбуминурией, а затем протеинурией и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Ингибиторы АПФ, включая периндоприл, воздействуют на ключевое звено этого процесса — ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, гиперактивация которой наблюдается при диабете. Снижение внутриклубочкового давления за счёт расширения эфферентной артериолы уменьшает протеинурию и замедляет темпы падения функции почек. Это отличает данную группу препаратов от ряда других гипотензивных средств, не обладающих сопоставимым нефропротективным действием.

¶Клинические данные

Наиболее известное исследование периндоприла при диабете — международное многоцентровое рандомизированное исследование EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease), результаты которого были опубликованы в 2003 году. В нём приняли участие более 12 тысяч пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца; приём периндоприла в дозе 8 мг в сутки снизил риск основных сердечно-сосудистых событий примерно на 20 % по сравнению с плацебо. Отдельный анализ подгрупп показал, что у пациентов с сахарным диабетом польза была не меньшей, а в ряде оценок — более выраженной.

Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), опубликованное в 2007 году, изучало фиксированную комбинацию периндоприла с индапамидом у более чем 11 тысяч пациентов с диабетом 2-го типа. Комбинированная терапия снизила риск смерти от сердечно-сосудистых причин, а также уменьшила частоту развития и прогрессирования нефропатии. Эти данные закрепили позицию периндоприла (в том числе в комбинации) как средства с доказанной пользой именно в диабетической популяции.

¶Применение и дозирование

При сахарном диабете периндоприл назначают прежде всего при наличии артериальной гипертензии, микроальбуминурии или протеинурии, а также при сопутствующей ишемической болезни сердца. Стартовая доза обычно составляет 4 мг один раз в сутки утром, при необходимости её повышают до 8 мг. У пожилых пациентов и при сниженной функции почек начинают с 2 мг.

Перед началом терапии и в ходе лечения контролируют уровень калия, креатинина и скорость клубочковой фильтрации. У пациентов с диабетом, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, ингибиторы АПФ могут умеренно усиливать гипогликемическое действие, поэтому требуется наблюдение за уровнем глюкозы, особенно в первые недели терапии.

¶Ограничения и нежелательные эффекты

К типичным нежелательным реакциям относятся сухой кашель (возникает у части пациентов и часто требует отмены препарата), головокружение, головная боль, слабость, реже — ангионевротический отёк. У пациентов с диабетом и нарушенной функцией почек существует риск гиперкалиемии, особенно при одновременном приёме калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок или при сопутствующем поражении почек.

Периндоприл противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, ангионевротическом отёке в анамнезе, а также при беременности. Ингибиторы АПФ не следует сочетать с антагонистами рецепторов ангиотензина II (двойная блокада РААС), поскольку такая комбинация повышает риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек без дополнительного выигрыша.

¶Место в терапии

В клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом ингибиторы АПФ, включая периндоприл, отнесены к препаратам первого ряда. Их назначают как в монотерапии при умеренном повышении давления, так и в составе комбинированной терапии, чаще всего с тиазидоподобным диуретиком (индапамидом) или блокатором кальциевых каналов (амлодипином). Выбор конкретной схемы определяется уровнем артериального давления, состоянием почек, наличием сопутствующих заболеваний и переносимостью препарата.