Паратиреоидный рак: диагностика и лечение¶

Паратиреоидный рак — редкое злокачественное новообразование, происходящее из клеток околощитовидных (паратиреоидных) желёз. На его долю приходится менее 1 % всех случаев первичного гиперпаратиреоза и примерно 0,005 % всех злокачественных опухолей человека. Заболевание характеризуется автономной гиперпродукцией паратгормона, что приводит к тяжёлой гиперкальциемии и связанным с ней осложнениям.

¶Эпидемиология и этиология

Заболеваемость составляет примерно 0,015 случая на 100 000 населения в год. Опухоль встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, обычно в возрасте 45–60 лет. В отличие от доброкачественной аденомы, для рака характерны более высокие показатели паратгормона (нередко в 3–10 раз выше нормы) и уровня кальция крови.

Этиология окончательно не установлена. Обсуждается роль ионизирующего излучения, длительной стимуляции желёз при хронической почечной недостаточности, а также генетических факторов. Описаны случаи в рамках наследственных синдромов: гиперпаратиреоз-челюстная опухолевая болезнь (мутации гена CDC73, кодирующего парафибромин), синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа.

¶Клиническая картина

Симптоматика обусловлена гиперкальциемией и включает:

• мышечную слабость, утомляемость, депрессию;
• тошноту, анорексию, запоры, боли в животе;
• полиурию, нефролитиаз, нефрокальциноз;
• остеопороз, боли в костях, патологические переломы;
• у части пациентов — «коричневые» опухоли костей.

Характерный признак — пальпируемое образование на шее, что для доброкачественной аденомы не типично. Возможны признаки инвазии в соседние структуры и метастазы (в регионарные лимфоузлы, лёгкие, печень, кости).

¶Диагностика

Диагностика основана на комплексе лабораторных и инструментальных методов.

Лабораторные исследования:

• стойкое повышение паратгормона и кальция крови;
• гипофосфатемия, повышение щелочной фосфатазы;
• суточная экскреция кальция с мочой.

Инструментальные методы:

• УЗИ щитовидной и околощитовидных желёз — выявление крупного образования;
• сцинтиграфия с технецием-99m-сестамиби;
• КТ и МРТ для оценки местного распространения;
• ПЭТ/КТ с фторхолином или метионином.

Морфологическая верификация — ключевой этап. Признаками злокачественности служат инвазия в капсулу и окружающие ткани, сосудистая инвазия, фигуры митоза, атипия клеток. Широко применяется иммуногистохимия: утрата экспрессии парафибромина (белка CDC73) подтверждает диагноз.

¶Лечение

Основной радикальный метод — хирургическое вмешательство: энуклеация при локализованной форме либо резекция железы с удалением прилежащих тканей. При инвазии в щитовидную железу, мышцы, трахею или пищевод выполняется расширенное удаление с регионарной лимфодиссекцией. Объём операции определяется интраоперационно.

Медикаментозная терапия применяется при неоперабельных формах, метастазах и для коррекции гиперкальциемии:

• кальцимиметики (цинакальцет) — снижают уровень паратгормона;
• бисфосфонаты и деносумаб — уменьшают костную резорбцию;
• инфузионная терапия, петлевые диуретики при гиперкальциемическом кризе.

Лучевая терапия и химиотерапия малоэффективны; в отдельных случаях используется радиочастотная абляция метастазов. При распространённом процессе применяют таргетные препараты, однако данные ограничены.

¶Прогноз

Прогноз определяется стадией на момент постановки диагноза. При локализованном раке пятилетняя выживаемость достигает 90 %, при наличии метастазов снижается до 30–50 %. Рецидивы возникают у 40–50 % пациентов, поэтому требуется пожизненное наблюдение с контролем кальция и паратгормона каждые 6–12 месяцев.