Окклюзия вен сетчатки — симптомы и терапия¶

Окклюзия вен сетчатки — острое нарушение кровотока в венозной системе сетчатки, приводящее к ишемии, отёку и геморрагиям в тканях глаза. Заболевание относится к сосудистой патологии органа зрения и является второй по частоте причиной необратимого снижения зрения после диабетической ретинопатии. Различают окклюзию центральной вены сетчатки (ЦВС) и её ветвей; последняя встречается примерно в 4–5 раз чаще и обычно затрагивает верхневисочную ветвь.

¶Классификация

По локализации выделяют:

• окклюзию центральной вены сетчатки (полную или с сохранённым перфузионным давлением);
• окклюзию ветвей ЦВС;
• окклюзию гемицентральной вены.

По типу перфузии различают неишемическую (перфузионную) и ишемическую формы. Ишемическая форма связана с обширной зоной капиллярной неперфузии и имеет существенно худший прогноз.

¶Причины и факторы риска

Основу патогенеза составляют триада Вирхова: замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышенная свёртываемость. Ключевые факторы риска:

• артериальная гипертензия (наиболее значимый фактор);
• сахарный диабет;
• атеросклероз и гиперлипидемия;
• открытоугольная глаукома;
• гиперкоагуляционные состояния, тромбофилии;
• пожилой возраст (пик заболеваемости — 60–70 лет).

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от калибра поражённого сосуда и степени ишемии.

При окклюзии ветви вены типичны внезапное безболезненное снижение зрения в одном глазу, искажение изображения, появление «пятна» или пелены перед глазом. При окклюзии ЦВС потеря зрения более выражена и может быть массивной. У части пациентов развивается неоваскулярная глаукома — тяжёлое осложнение ишемической формы.

При офтальмоскопии выявляют расширенные извитые вены, множественные геморрагии по типу «раздавленного помидора», отёк сетчатки и диска зрительного нерва, ватообразные очаги. Оптическая когерентная томография (ОКТ) фиксирует утолщение сетчатки и кистозный макулярный отёк — главную причину снижения центрального зрения.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании офтальмоскопии, ОКТ, флюоресцентной ангиографии (оценка зон неперфузии) и ОКТ-ангиографии. Обязательно обследование для выявления системных факторов риска: измерение артериального давления, липидограмма, гликемия, коагулограмма, консультация терапевта и кардиолога.

¶Терапия

Лечение направлено на устранение макулярного отёка, восстановление перфузии и профилактику осложнений.

¶Интравитреальные инъекции

Препараты, блокирующие фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF), — ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб — применяются как терапия первой линии при макулярном отёке. В ряде случаев используют глюкокортикостероиды пролонгированного действия (имплантаты дексаметазона).

¶Лазерное лечение

Лазерная коагуляция сетчатки показана при ишемической форме для профилактики неоваскуляризации и вторичной глаукомы. При отёке макушки применяют фокальную или решётчатую коагуляцию.

¶Медикаментозная и системная терапия

Контроль артериального давления, гликемии и липидного профиля снижает риск рецидива и улучшает прогноз. Обсуждается применение антикоагулянтов и антиагрегантов, однако их рутинное назначение при окклюзии вен сетчатки не имеет однозначных доказательств эффективности.

¶Хирургия

При окклюзии ЦВС с длительностью менее определённого срока иногда выполняют радиальную оптическую нейротомию — рассечение оболочки зрительного нерва для декомпрессии вены.

¶Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания и своевременности лечения. Неишемическая окклюзия ветви нередко завершается частичным восстановлением зрения. Ишемическая форма и окклюзия ЦВС связаны с высоким риском стойкой потери зрения и неоваскулярных осложнений. Ранняя диагностика и контроль системных заболеваний остаются определяющими факторами исхода.