Кистозный макулярный отёк после операции¶

Кистозный макулярный отёк после операции — скопление жидкости в слое Генле (наружном плексиформном слое) сетчатки в области макулы, формирующее характерные кистозные полости, возникающее как послеоперационное осложнение офтальмологических вмешательств. Состояние относится к группе послеоперационных макулярных отёков и является одной из частых причин снижения центрального зрения в послеоперационном периоде.

¶Этиология и механизмы

Основной механизм — нарушение гематоретинального барьера и повышение проницаемости перифовеальных капилляров под действием медиаторов воспаления (в первую очередь простагландинов, а также фактора роста эндотелия сосудов). Жидкость накапливается во внутрисетчаточных пространствах, образуя кисты.

Наиболее часто осложнение развивается после:

• факоэмульсификации катаракты (синдром Ирвина — Гэсса);
• экстракции катаракты, осложнённой разрывом задней капсулы или выпадением стекловидного тела;
• хирургии глаукомы (трабекулэктомии);
• витреоретинальных вмешательств;
• лазерных и микроимпульсных процедур.

Факторы риска: сахарный диабет, увеит, эпиретинальная мембрана, предшествующая офтальмогипертензия, применение миотиков и аналогов простагландина, интраоперационная травма радужки.

¶Клиническая картина

Симптомы появляются обычно через 4–12 недель после операции, иногда раньше. Характерны:

• снижение остроты зрения, «затуманивание»;
• метаморфопсии (искажение предметов);
• центральная скотома;
• ухудшение цветовосприятия.

При офтальмоскопии выявляется утолщение макулы, при биомикроскопии с линзой — кистозные полости. Ключевой метод диагностики — оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая измерить центральную толщину сетчатки и визуализировать интраретинальные кисты. Дополнительно применяют флюоресцентную ангиографию для дифференцировки с другими формами отёка.

¶Классификация

По течению выделяют острый (до 3–4 месяцев) и хронический отёк. По выраженности — субклинический, умеренный и выраженный (с формированием ламеллярного разрыва или эпиретинального фиброза при длительном течении).

¶Дифференциальная диагностика

Состояние отличают от диабетического макулярного отёка, отёка при окклюзии вен сетчатки, увеитного отёка и макулярного отёка, связанного с применением лекарственных средств.

¶Лечение

Терапия направлена на подавление воспаления и восстановление барьера:

• инстилляции нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак, бромфенак) и кортикостероидов;
• субтеноновые или интравитреальные инъекции кортикостероидов;
• интравитреальное введение ингибиторов VEGF при рефрактерном течении;
• имплантация кортикостероидных депо (например, дексаметазоновый имплантат);
• при неэффективности — витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны.

Большинство случаев синдрома Ирвина — Гэсса разрешается спонтанно в течение 3–6 месяцев; хронические формы требуют длительного наблюдения из-за риска необратимого снижения зрения.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной терапии благоприятный. Профилактика включает атравматичную технику операции, контроль воспаления в послеоперационном периоде, коррекцию сопутствующих заболеваний и регулярный офтальмологический контроль с ОКТ-мониторингом.