Обезболивающие уколы при почечной колике¶

Почечная колика — это острый приступ интенсивной, схваткообразной боли в поясничной области, возникающий при нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей. Наиболее частая причина — мочекаменная болезнь, при которой конкремент (камень) застревает в мочеточнике и препятствует пассажу мочи. Реже колика вызывается сгустком крови, сгустком гноя, опухолью или сужением (стриктурой) мочеточника. Приступ сопровождается резким повышением давления в чашечно-лоханочной системе, растяжением её стенок и спазмом гладкой мускулатуры, что и формирует болевой синдром. Купирование боли — первоочередная задача неотложной помощи, и одним из основных методов остаётся парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение обезболивающих и спазмолитических препаратов.

¶Механизм боли и цели обезболивания

Боль при почечной колике имеет висцеральное происхождение: она связана с растяжением и спазмом стенки мочеточника и почечной лоханки, а не с повреждением тканей. Поэтому эффективное обезболивание строится на двух принципах — устранении спазма гладкой мускулатуры и подавлении болевой импульсации. Препараты, воздействующие только на один компонент, часто недостаточны.

Дополнительная цель — не «замаскировать» картину острого хирургического или урологического состояния (например, разрыва почки, аппендицита, расслаивающейся аневризмы аорты), поэтому обезболивание всегда сопровождается диагностикой: сбором анамнеза, осмотром, анализом мочи, ультразвуковым исследованием, при необходимости — компьютерной томографией.

¶Спазмолитики

Спазмолитики — препараты первой линии при почечной колике, поскольку они воздействуют на ключевой механизм боли.

• Дротаверин (Но-шпа) — миотропный спазмолитик, блокирующий фосфодиэстеразу и снижающий тонус гладких мышц. Вводится внутримышечно или внутривенно в дозе 40–80 мг; действие развивается через несколько минут.
• Папаверин — сходный по механизму миотропный спазмолитик; применяется в дозе 20–40 мг парентерально.
• Метамизол натрия в комбинации со спазмолитиком — например, комбинированные препараты, содержащие метамизол и питофенон с фенпиверинием, обеспечивают одновременно анальгетический и спазмолитический эффект.

Спазмолитики относительно безопасны, но при гипотонии, выраженной сердечной недостаточности и некоторых других состояниях их применяют с осторожностью.

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС занимают центральное место в купировании почечной колики. Их эффект связан с угнетением синтеза простагландинов, которые поддерживают почечный кровоток и усиливают диурез в условиях обструкции; снижение их продукции уменьшает давление в лоханке и болевую импульсацию.

Наиболее изучены при колике:

• Диклофенак — вводится внутримышечно в дозе 75 мг; по данным клинических исследований, его эффективность сопоставима с опиоидными анальгетиками при меньшем числе побочных эффектов.
• Кеторолак — сильный НПВС, применяется внутримышечно или внутривенно в дозе 30 мг (у пожилых и при малой массе тела — 15 мг).
• Метамизол натрия (Анальгин) — широко применяемый анальгетик, вводится внутримышечно или внутривенно по 1000 мг; в ряде стран ограничен из-за риска агранулоцитоза.

НПВС противопоказаны при язвенной болезни в обострении, выраженной почечной недостаточности, нарушениях свёртываемости, беременности в третьем триместре. При обструкции единственной почки или двусторонней обструкции их применяют с осторожностью, поскольку снижение почечного кровотока может ухудшить функцию органа.

¶Опиоидные анальгетики

При неэффективности НПВС и спазмолитиков, а также при противопоказаниях к ним применяют опиоиды.

• Трамадол — синтетический анальгетик центрального действия, вводится внутримышечно или внутривенно по 50–100 мг; угнетает дыхание слабее классических опиатов.
• Морфин и другие сильнодействующие опиоиды применяются в условиях стационара при крайне выраженном болевом синдроме.

Опиоиды могут усиливать тошноту и рвоту, угнетать дыхание, вызывать зависимость при длительном применении, поэтому используются коротким курсом и под контролем.

¶Комбинированные схемы и последовательность действий

На практике часто применяется ступенчатый подход. При типичной колике средней интенсивности сначала вводят спазмолитик и НПВС; при сохранении боли добавляют опиоид. Иногда используют так называемую литическую смесь — сочетание анальгетика, спазмолитика и антигистаминного средства, хотя её состав и обоснованность варьируют в разных клинических рекомендациях.

Важно учитывать, что обезболивающие уколы устраняют симптом, но не причину — конкремент или обструкцию. После купирования приступа проводится дообследование и решается вопрос о самостоятельном отхождении камня, дистанционной литотрипсии, контактной уретероскопии или другом вмешательстве.

¶Особенности применения у разных групп

• Беременные. Выбор ограничен: предпочтение отдают спазмолитикам и, с осторожностью, некоторым НПВС в ранние сроки; опиоиды применяют по строгим показаниям.
• Пожилые. Выше риск побочных эффектов НПВС (желудочно-кишечные кровотечения, ухудшение функции почек), поэтому дозы снижают.
• Пациенты с почечной недостаточностью. НПВС противопоказаны или применяются кратковременно; чаще используют спазмолитики и опиоиды.
• Дети. Дозы рассчитываются по массе тела; предпочтительны препараты с доказанной безопасностью в педиатрии.

¶Ограничения и риски

Бесконтрольное применение обезболивающих уколов опасно по нескольким причинам. Во-первых, оно может отсрочить диагностику жизнеугрожающих состояний со схожей симптоматикой. Во-вторых, повторные инъекции НПВС способны вызвать повреждение почек, особенно на фоне обструкции и обезвоживания. В-третьих, маскировка боли затрудняет оценку динамики и отхождения камня. Поэтому парентеральное обезболивание при почечной колике должно проводиться медицинским работником, с учётом противопоказаний и последующим наблюдением.