Нитроглицерин: применение в медицине¶

Нитроглицерин — органическое соединение класса нитратов (сложный эфир глицерина и азотной кислоты), которое находит применение прежде всего как лекарственное средство для купирования и профилактики приступов стенокардии, а также как компонент промышленных взрывчатых веществ. В медицине используется в виде таблеток, капсул, спреев, растворов и трансдермальных систем; лечебное действие основано на способности выделять оксид азота (NO), вызывающего расслабление гладкой мускулатуры сосудов.

¶Химическая природа и механизм действия

Нитроглицерин (тринитрат глицерина, C₃H₅N₃O₉) представляет собой тяжёлую маслянистую жидкость, плохо растворимую в воде и хорошо — в органических растворителях. В организме он метаболизируется с высвобождением оксида азота, который активирует фермент гуанилатциклазу. Это ведёт к росту концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках, снижению уровня кальция и расслаблению мышц. В результате расширяются вены и артерии, снижается венозный возврат крови к сердцу и уменьшается нагрузка на миокард, а также улучшается коронарный кровоток.

¶Показания к применению

Основное показание — ишемическая болезнь сердца, прежде всего стенокардия напряжения и покоя. Препарат применяют:

• для купирования уже начавшегося приступа стенокардии (боль за грудиной);
• для профилактики приступа перед физической или эмоциональной нагрузкой;
• при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда (под контролем врача);
• при острой левожелудочковой недостаточности, включая отёк лёгких;
• в некоторых случаях — при спазме периферических сосудов и как средство для управляемой гипотензии в хирургии.

¶Формы выпуска и способы применения

При приступе стенокардии таблетку или капсулу помещают под язык и держат до полного растворения, не проглатывая. Если боль не проходит через 5 минут, приём повторяют; при отсутствии эффекта после третьей дозы необходимо вызвать скорую помощь, поскольку такая ситуация может указывать на инфаркт миокарда.

¶Дозирование и правила безопасности

Разовая доза сублингвальных форм обычно составляет 0,5 мг; при необходимости её повышают до 1 мг. Суточная доза и кратность зависят от клинической ситуации и назначаются врачом. Для профилактики применяют пролонгированные формы и пластыри, обеспечивающие постоянное поступление вещества в кровь.

При первом приёме возможна выраженная гипотензия, поэтому препарат принимают сидя или лёжа. Резкое вставание может вызвать головокружение и обморок (ортостатическая реакция). Во время лечения не рекомендуется управлять транспортом и работать с механизмами до оценки индивидуальной переносимости.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К типичным нежелательным реакциям относятся пульсирующая головная боль, покраснение лица, ощущение жара, тахикардия, снижение артериального давления, головокружение. Головная боль — следствие расширения мозговых сосудов; при длительном приёме к ней нередко развивается толерантность.

Противопоказания включают:

• повышенную индивидуальную чувствительность к нитратам;
• выраженную артериальную гипотензию (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.);
• недавно перенесённую травму головы и повышение внутричерепного давления;
• тяжёлую анемию, закрытоугольную глаукому (для некоторых форм);
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил и аналоги), что вызывает опасное падение давления;
• состояние после недавнего приёма алкоголя.

¶Взаимодействия и толерантность

Сочетание нитроглицерина с ингибиторами ФДЭ-5, применяемыми при эректильной дисфункции и лёгочной гипертензии, категорически запрещено из-за риска критической гипотензии. Осторожность требуется при одновременном использовании с другими вазодилататорами, гипотензивными средствами, алкоголем. При длительном непрерывном применении развивается толерантность — снижение эффекта; для её предотвращения назначают «безнитратные» промежутки (обычно 8–12 часов в сутки), особенно при использовании пластырей.

¶Немедицинское применение

Помимо медицины, нитроглицерин известен как мощное взрывчатое вещество и компонент динамита, а также как баллиститное топливо. В промышленности его получают этерификацией глицерина азотной кислотой; вещество токсично, легко всасывается через кожу и слизистые, поэтому требует строгих мер безопасности при обращении. Медицинские дозы многократно ниже токсических и при соблюдении инструкции считаются безопасными.

¶Историческая справка

Нитроглицерин впервые синтезировал итальянский химик Асканио Собреро в 1847 году. Альфред Нобель в 1860-х годах разработал способы его практического использования в качестве взрывчатого вещества и создал динамит. Терапевтическое действие нитратов при стенокардии было описано в 1878 году английским врачом Уильямом Мюрреллом, после чего препарат вошёл в клиническую практику и остаётся одним из базовых средств неотложной кардиологии.