Нитроглицерин и расширение сосудов¶

Нитроглицерин — органическое соединение класса нитратов (сложный эфир глицерина и азотной кислоты), применяемое в медицине как антиангинальное и вазодилатирующее средство. В контексте фармакологии под нитроглицерином понимают прежде всего лекарственный препарат, который при попадании в организм высвобождает оксид азота (NO) и вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Основной клинический эффект — расширение преимущественно венозных сосудов, что снижает нагрузку на сердце и купирует приступ стенокардии.

¶Механизм действия

Действующее вещество проникает в гладкомышечные клетки сосудистой стенки и подвергается биотрансформации с образованием оксида азота. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что ведёт к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Повышение уровня цГМФ снижает концентрацию ионов кальция в клетке и уменьшает чувствительность сократительных белков к кальцию. В результате гладкая мускулатура расслабляется, просвет сосуда увеличивается.

Таким образом, нитроглицерин действует не напрямую на рецепторы, а через метаболический посредник — оксид азота, идентичный эндотелиальному фактору расслабления.

¶Какие сосуды расширяет нитроглицерин

Препарат не является строго избирательным: он влияет на разные отделы сосудистого русла, но с неодинаковой выраженностью.

¶Вены

Наиболее чувствительны к нитроглицерину крупные вены, особенно венозные сосуды внутренних органов и конечностей. Расширение вен приводит к депонированию крови на периферии и уменьшению венозного возврата к сердцу (преднагрузки). Это ключевой механизм антиангинального действия: сердцу требуется меньше усилий для перекачивания крови, снижается потребность миокарда в кислороде.

¶Артерии

В меньшей степени препарат расширяет артерии, в том числе коронарные. Влияние на артериолы и мелкие артерии выражено слабее, чем на вены, но именно с ним связаны:

• снижение общего периферического сопротивления (постнагрузки);
• улучшение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда за счёт перераспределения коронарного кровотока;
• устранение спазма коронарных артерий.

¶Коронарные сосуды

Коронарные артерии расширяются, причём особенно заметен эффект на изменённых атеросклерозом и спазмированных участках. Это объясняет эффективность нитроглицерина при вазоспастической (вариантной) стенокардии.

¶Прочие сосудистые области

Расширение сосудов головного мозга и его оболочек лежит в основе частого побочного эффекта — пульсирующей головной боли. Расширение сосудов кожи объясняет покраснение лица и шеи, а также ощущение жара.

¶Гемодинамические последствия

Совокупное расширение вен и артерий приводит к нескольким эффектам:

• уменьшается венозный возврат и конечно-диастолическое давление в левом желудочке;
• снижается потребление кислорода миокардом;
• улучшается перфузия субэндокардиальных слоёв;
• при значительной дозе возможно падение артериального давления вплоть до ортостатической гипотензии.

Именно сочетание венодилатации и умеренной артериодилатации отличает нитроглицерин от препаратов, действующих преимущественно на артерии.

¶Формы применения

Нитроглицерин выпускают в нескольких лекарственных формах, что связано с особенностями его всасывания:

• сублингвальные таблетки и спреи — для быстрого купирования приступа стенокардии (эффект в течение 1–3 минут);
• пролонгированные таблетки и капсулы — для профилактики приступов;
• трансдермальные пластыри и мази — для длительного воздействия;
• раствор для внутривенного введения — при неотложных состояниях, включая отёк лёгких и инфаркт миокарда.

При приёме внутрь препарат почти полностью разрушается в печени при первом прохождении, поэтому пероральный путь неэффективен.

¶Побочные эффекты

Расширение сосудов в разных бассейнах определяет спектр нежелательных реакций:

• головная боль (наиболее частая жалоба);
• головокружение, шум в ушах;
• покраснение лица, ощущение жара;
• снижение артериального давления, тахикардия;
• при повышенной чувствительности — обмороки.

К системным ограничениям относят развитие толерантности при длительном непрерывном применении: чувствительность сосудов к препарату снижается, требуется увеличение дозы или «нитратный» перерыв.

¶Противопоказания

Препарат не применяют при:

• артериальной гипотензии и неконтролируемом снижении давления;
• гипертрофической обструктивной кардиомиопатии;
• тяжёлой аортальной или митральной недостаточности;
• повышении внутричерепного давления;
• одновременном приёме ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил и аналоги), поскольку сочетание вызывает опасное падение давления.

¶Историческая справка

Нитроглицерин был впервые синтезирован итальянским химиком Асканио Собреро в 1847 году. Его сосудорасширяющее действие при стенокардии описал английский врач Уильям Мюррелл в 1878 году, предложивший применять вещество в малых дозах под язык. С тех пор препарат остаётся одним из базовых средств неотложной кардиологии, а открытие роли оксида азота в его действии (конец XX века) стало важным этапом в понимании сосудистой регуляции.