Нистатины: противогрибковый препарат полиенового ряда¶

Нистатины — группа противогрибковых лекарственных средств полиенового ряда, основным представителем которой является нистатин — антибиотик, продуцируемый бактериями Streptomyces noursei. Препарат применяется преимущественно для лечения кандидозов (грибковых инфекций, вызываемых дрожжеподобными грибами рода Candida), особенно в желудочно-кишечном тракте и на слизистых оболочках. Характерная особенность нистатинов — практически полное отсутствие всасывания в системный кровоток при приёме внутрь, что определяет как их локальное действие, так и ограниченный спектр клинического применения.

¶История открытия

Нистатин был выделен в 1950 году американскими исследователями Рейчел Браун и Элизабет Хазан совместно с коллегами из лаборатории компании Squibb (ныне часть Bristol-Myers Squibb). Название происходит от аббревиатуры NYS — New York State, где располагалась исследовательская лаборатория. Препарат стал первым полиеновым антибиотиком, нашедшим широкое клиническое применение против кандидозной инфекции, и с середины 1950-х годов вошёл в медицинскую практику. В СССР и России нистатин выпускался в таблетированной форме и долгое время оставался одним из наиболее доступных противогрибковых средств.

¶Химическая природа и механизм действия

Нистатин относится к полиеновым макролидным антибиотикам. Его молекула содержит сопряжённую систему двойных связей, которая придаёт веществу характерную жёлтую окраску и низкую растворимость в воде. Механизм действия основан на связывании с эргостеролом — стеролом, входящим в состав клеточной мембраны грибов. В результате в мембране образуются поры, нарушается её барьерная функция, происходит утечка внутриклеточных компонентов (ионов калия, аминокислот, нуклеотидов) и гибель грибковой клетки. Поскольку эргостерол отсутствует в мембранах клеток человека, избирательность действия нистатина относительно высока.

Нистатин активен в отношении многих видов Candida (в первую очередь Candida albicans), а также некоторых других дрожжеподобных грибов. К нему чувствительны и отдельные простейшие, например Trichomonas, однако основное клиническое значение имеет именно противокандидозная активность. К нистатину устойчивы дерматофиты, плесневые грибы и большинство бактерий.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь нистатин практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта: биодоступность составляет менее 5 %. Это означает, что препарат действует преимущественно в просвете кишечника, не создавая значимых концентраций в крови и тканях. При местном применении (в виде мазей, суппозиториев) также наблюдается минимальное системное проникновение. Выводится нистатин преимущественно с калом в неизменённом виде. Отсутствие системной абсорбции объясняет, почему препарат неэффективен при глубоких (висцеральных) микозах и не применяется для лечения системных грибковых инфекций.

¶Формы выпуска и показания к применению

Нистатин выпускается в нескольких лекарственных формах:

• таблетки, покрытые оболочкой, для приёма внутрь (обычно 250 000 или 500 000 ЕД);
• суппозитории вагинальные;
• мази и кремы для наружного применения.

Основные показания к применению:

• кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки (в том числе у новорождённых и ослабленных пациентов);
• кандидоз кишечника;
• вагинальный кандидоз (в составе комплексной или местной терапии);
• профилактика грибковых осложнений при длительной антибактериальной терапии, у пациентов с иммунодефицитами, при химиотерапии;
• кандидоз кожи и кожных складок (наружно).

Нистатин часто назначают в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, поскольку последние подавляют естественную микрофлору и создают условия для размножения Candida. Такое профилактическое применение распространено, хотя его клиническая эффективность в ряде случаев остаётся предметом дискуссий.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Поскольку нистатин почти не всасывается, системные побочные эффекты для него нехарактерны. Возможны местные реакции: раздражение слизистой, тошнота, диарея, редко — аллергические проявления (кожная сыпь, зуд). При наружном применении иногда возникает контактный дерматит.

Противопоказания включают индивидуальную непереносимость препарата, а также повышенную чувствительность к компонентам лекарственной формы. С осторожностью применяют при беременности и в период лактации — несмотря на низкую абсорбцию, решение принимает врач. Нистатин не предназначен для лечения системных микозов, и попытки его использования в таких случаях неэффективны.

¶Место в современной терапии

С развитием фармакологии появились более эффективные и удобные противогрибковые средства: азолы (флуконазол, кетоконазол, итраконазол) и эхинокандины, обладающие системным действием. Нистатин постепенно уступил им позиции при лечении многих форм кандидоза. Тем не менее он сохраняет значение благодаря доступности, низкой стоимости, хорошей переносимости и безопасности при местном и кишечном применении. В педиатрии нистатин нередко остаётся препаратом выбора при кандидозе полости рта у новорождённых.

Отдельного внимания заслуживает вопрос резистентности: устойчивость Candida к нистатину встречается реже, чем к азолам, что связано с механизмом действия, направленным на структурный компонент мембраны. Однако бесконтрольное применение любых противогрибковых средств способствует селекции устойчивых штаммов.

¶Сравнение с другими противогрибковыми средствами

Амфотерицин B, также относящийся к полиенам, применяется при тяжёлых системных микозах, но требует внутривенного введения из-за плохого всасывания и обладает выраженной токсичностью. Нистатин, напротив, безопасен, но действует только локально.

¶Заключительные замечания

Нистатины представляют собой классический пример противогрибковых средств локального действия. Их ценность определяется сочетанием доступности, безопасности и избирательности в отношении Candida. Несмотря на появление новых классов антимикотиков, нистатин продолжает применяться в клинической практике, прежде всего при кандидозах желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек. Назначение препарата должно проводиться врачом с учётом локализации инфекции и состояния пациента.