Надпечёночная желтуха: причины и механизмы¶

Надпечёночная желтуха (также гемолитическая, или предпечёночная) — тип желтухи, при котором повышенное содержание билирубина в крови обусловлено усиленным распадом эритроцитов или нарушением его захвата печенью, а не поражением самой печени или затруднением оттока жёлчи. В клинической классификации выделяют три основных вида желтух: надпечёночную (гемолитическую), печёночную (паренхиматозную) и подпечёночную (механическую, обтурационную). Надпечёночная форма занимает среди них особое место, поскольку при ней функция гепатоцитов и проходимость жёлчных путей в типичных случаях сохранены, а гипербилирубинемия носит преимущественно непрямой (неконъюгированный) характер.

¶Механизм развития

В норме эритроциты живут около 120 дней, после чего разрушаются в селезёнке, печени и костном мозге. При этом гемоглобин распадается до непрямого (свободного) билирубина, который связывается в крови с альбумином и транспортируется в печень. Там он захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и превращается в прямой (связанный) билирубин, который затем выводится с жёлчью.

Надпечёночная желтуха возникает в двух ключевых ситуациях:

• Повышенный гемолиз — ускоренное разрушение эритроцитов, при котором образуется больше билирубина, чем печень способна переработать и вывести.
• Нарушение захвата билирубина печенью — например, при дефиците фермента глюкуронилтрансферазы или при конкурентном вытеснении билирубина из связи с альбумином.

В обоих случаях в крови накапливается преимущественно непрямой билирубин, который не растворяется в воде, не фильтруется почками и потому не попадает в мочу. Это определяет характерную клиническую картину.

¶Причины

Причины надпечёночной желтухи подразделяют на несколько групп.

¶Гемолитические анемии

Наиболее частая причина — усиленный распад эритроцитов. К нему приводят:

• Наследственные заболевания: микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара), серповидноклеточная анемия, талассемия, дефицит ферментов эритроцитов (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
• Приобретённые состояния: аутоиммунные гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорождённых (при резус-конфликте или конфликте по группе крови), лекарственно-индуцированный гемолиз, разрушение эритроцитов при протезировании клапанов сердца, пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

¶Инфекции и интоксикации

Некоторые инфекционные агенты (например, малярийные плазмодии, возбудители сепсиса) и токсические вещества (мышьяк, свинец, некоторые лекарства) способны вызывать массивный гемолиз.

¶Нарушения захвата и конъюгации

К этой группе относят синдром Жильбера и синдром Криглера — Найяра, при которых снижена активность фермента, отвечающего за связывание билирубина. Эти состояния нередко рассматривают как пограничные между надпечёночной и печёночной формами.

¶Клиническая картина

Симптоматика складывается из проявлений самой желтухи и признаков основного заболевания.

• Желтушность кожных покровов и склер — обычно умеренная, с лимонно-жёлтым оттенком, без выраженного зеленоватого тона, характерного для механической желтухи.
• Бледность — часто сопутствует желтухе из-за анемии.
• Увеличение селезёнки (спленомегалия) — типичный признак хронического гемолиза; нередко увеличена и печень.
• Изменение цвета мочи и кала: моча остаётся обычного цвета или слегка тёмной (за счёт уробилиногена), кал — тёмно-коричневый из-за повышенного содержания стеркобилина.
• Общие симптомы: слабость, утомляемость, иногда повышение температуры при гемолитическом кризе.

При гемолитическом кризе состояние резко ухудшается: усиливается желтуха, нарастает анемия, появляются боли в животе, озноб, возможна лихорадка.

¶Диагностика

Ключевое значение имеют лабораторные исследования.

Дополнительно проводят общий анализ крови (для выявления анемии и ретикулоцитоза), определение осмотической стойкости эритроцитов, пробу Кумбса (при подозрении на аутоиммунный гемолиз), ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки размеров печени и селезёнки. Дифференциальная диагностика направлена на исключение печёночной и подпечёночной форм.

¶Отличия от других видов желтух

Надпечёночную желтуху отличают от печёночной и механической по ряду признаков. При паренхиматозной (печёночной) форме повышены и прямой, и непрямой билирубин, а также трансаминазы, что указывает на повреждение гепатоцитов. При механической (подпечёночной) желтухе преобладает прямой билирубин, он появляется в моче (моча тёмная), а кал обесцвечивается. Надпечёночная форма, напротив, характеризуется отсутствием билирубина в моче и нормальными печёночными ферментами.

¶Лечение

Лечение направлено прежде всего на устранение причины. При аутоиммунном гемолизе применяют глюкокортикостероиды, при наследственных формах может потребоваться спленэктомия. При гемолитической болезни новорождённых проводят фототерапию и заменное переливание крови. При синдроме Жильбера специфического лечения обычно не требуется, достаточно соблюдения режима и избегания провоцирующих факторов (голодание, алкоголь, некоторые лекарства). Инфузионная терапия и симптоматические средства применяются при кризах.

¶Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания. При доброкачественных формах (синдром Жильбера) он благоприятный. Тяжёлые гемолитические анемии и гемолитические кризы требуют постоянного наблюдения и могут представлять угрозу для жизни, особенно у новорождённых и при отсутствии своевременной терапии.