Мягкий шанкр (венерическая язва)¶

Мягкий шанкр (также известный как венерическая язва или третья венерическая болезнь; в англоязычной литературе — chancroid) — это инфекционное заболевание, передающееся половым путём, возбудителем которого является бактерия Haemophilus ducreyi. Заболевание характеризуется появлением болезненных генитальных язв и частым вовлечением в патологический процесс регионарных лимфатических узлов с развитием их воспаления (лимфаденита). В отличие от сифилиса, вызывающего твёрдый шанкр, язвы при данном заболевании мягкие и болезненные.

Название «ducre» в поисковом запросе чаще всего является усечённой формой видового эпитета возбудителя — ducreyi (палочка Дюкрея), названного в честь французского дерматолога Огюста Дюкрея, который в конце XIX века описал возбудителя заболевания.

¶Историческая справка

Заболевание известно медицине с древних времён, однако его выделение в отдельную нозологическую единицу произошло значительно позже, чем описание сифилиса. В 1852 году французский врач Леон Бассеро впервые чётко разграничил твёрдый и мягкий шанкры, доказав их различную природу путём самозаражения. В 1889 году Огюст Дюкрей обнаружил в отделяемом язв гениталий стрептобациллы, которые он связал с заболеванием. Позже, в 1901 году, немецкий микробиолог Вильгельм Петерсен выделил чистую культуру возбудителя и окончательно доказал его этиологическую роль, поэтому бактерию иногда называют палочкой Петерсена—Дюкрея.

До середины XX века мягкий шанкр был широко распространён в портовых городах и среди военнослужащих. Во время Второй мировой войны заболеваемость достигала значительных масштабов в войсках. С внедрением антибиотиков (сульфаниламидов, а затем тетрациклинов и макролидов) распространённость инфекции в развитых странах резко снизилась.

¶Этиология и патогенез

Возбудитель — Haemophilus ducreyi — представляет собой грамотрицательную коккобациллу, которая растёт в условиях повышенной влажности и требует для культивирования специальных питательных сред, содержащих кровь (например, шоколадный агар). Бактерия относится к факультативным анаэробам и обладает выраженным тропизмом к эпителию половых органов.

Заражение происходит преимущественно половым путём. Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней (в среднем 4–7 дней). Возбудитель внедряется через микротравмы кожи и слизистых оболочек, что приводит к формированию воспалительной реакции. Важную роль в патогенезе играют факторы вирулентности: цитотоксин, липополисахариды и белки, подавляющие иммунный ответ. Бактерия способна противостоять фагоцитозу, что способствует длительному персистированию инфекции.

¶Клиническая картина

Заболевание проявляется через несколько дней после контакта. Основные симптомы:

• Первичная язва (шанкр): появляется болезненная папула, которая быстро изъязвляется. Язва имеет неправильные очертания, мягкое дно, покрытое гнойным или некротическим налётом, и воспалённые края. В отличие от сифилитического шанкра, она резко болезненна и кровоточит при прикосновении.
• Множественность: часто образуется несколько язв, которые могут сливаться.
• Локализация: у мужчин — крайняя плоть, венечная борозда, головка полового члена; у женщин — большие и малые половые губы, вход во влагалище, промежность.
• Регионарный лимфаденит: через 1–2 недели развивается увеличение и болезненность паховых лимфоузлов. В 25–50 % случаев формируется бубон — одностороннее скопление гноя, которое может вскрываться с образованием свища.

Без лечения язвы могут сохраняться неделями, а лимфаденит — месяцами, приводя к рубцеванию и нарушению оттока лимфы.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине и лабораторных методах:

1. Микроскопия: окраска по Граму выявляет характерные цепочки грамотрицательных палочек в отделяемом язвы.
2. Культуральный метод: посев на специальные среды (шоколадный агар с добавлением фактора X) является «золотым стандартом», но требует времени и специальных условий.
3. ПЦР: современный метод, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет быстро идентифицировать ДНК возбудителя.
4. Дифференциальная диагностика: проводится с сифилисом (твёрдый шанкр), герпесом гениталий, лимфогранулематозом (паховый лимфогранулематоз), вызванным Chlamydia trachomatis, и травматическими язвами.

¶Лечение и профилактика

Основу терапии составляют антибактериальные препараты. Исторически применялись сульфаниламиды, однако в настоящее время используются:

• азитромицин (однократно);
• цефтриаксон (однократно внутримышечно);
• ципрофлоксацин (курсом);
• эритромицин (курсом).

Важно учитывать, что H. ducreyi часто проявляет устойчивость к некоторым антибиотикам, поэтому выбор препарата должен основываться на данных о локальной резистентности. Лечение необходимо проводить одновременно для всех половых партнёров пациента, даже при отсутствии у них симптомов.

Профилактика включает использование презервативов, регулярные обследования на ИППП, а также своевременное обращение к врачу при появлении язв или выделений. Важным аспектом является санитарное просвещение и доступность медицинской помощи.

¶Эпидемиология и значение

В развитых странах мягкий шанкр в настоящее время встречается относительно редко, преимущественно в виде спорадических случаев. Однако в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки с низким уровнем медицинского обслуживания заболеваемость остаётся значительной. По данным ВОЗ, мягкий шанкр входит в число основных причин генитальных язв в регионах с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции.

Клиническое значение заболевания определяется не только его прямыми проявлениями, но и ролью в передаче ВИЧ. Наличие язв на слизистых оболочках создаёт входные ворота для вируса иммунодефицита человека, увеличивая риск инфицирования как для самого пациента, так и для его партнёров. Это делает своевременную диагностику и лечение мягкого шанкра важной составляющей программ по контролю за распространением ВИЧ.

Кроме того, Haemophilus ducreyi в последние годы был идентифицирован как возбудитель хронических язв нижних конечностей у детей в тропических регионах (так называемая неполовая передача), что расширяет представления о патогенезе и эпидемиологии инфекции.

¶См. также

• Сифилис
• Паховый лимфогранулематоз
• Инфекции, передающиеся половым путём
• Haemophilus ducreyi