Меланома: злокачественная опухоль кожи¶

Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, вырабатывающих меланин и расположенных преимущественно в коже, а также в слизистых оболочках, сетчатке глаза и мозговых оболочках. Относится к группе опухолей нейроэктодермального происхождения. Характеризуется высокой агрессивностью, ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием и является одной из наиболее опасных форм рака кожи, несмотря на относительно небольшую долю (около 1–4 %) в структуре всех злокачественных новообразований кожи.

¶История изучения

Первые описания пигментных новообразований кожи встречаются в трудах врачей XVIII века. Термин «меланома» ввёл в 1838 году французский патолог Жан Крювелье. В 1840-х годах английский хирург Уильям Норрис описал случаи метастазирования пигментных опухолей и указал на их связь с родинками. Основы клинической диагностики заложил в середине XIX века Рене Лаэннек, а гистологическую классификацию уточнил в начале XX века Александр Бреслоу, чьё имя носит одна из ключевых прогностических характеристик — толщина опухоли по Бреслоу.

¶Эпидемиология

Заболеваемость меланомой растёт во всём мире на протяжении нескольких десятилетий, особенно в странах с преимущественно светлокожим населением (Австралия, Новая Зеландия, США, страны Северной Европы). В России ежегодно регистрируется порядка 10–12 тысяч новых случаев. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–70 лет, однако меланома встречается и у молодых людей, включая подростков. Соотношение мужчин и женщин зависит от локализации: у женщин чаще поражаются кожа нижних конечностей, у мужчин — туловище и спина.

¶Факторы риска

Ключевые факторы риска:

• Ультрафиолетовое излучение — как естественное (солнечные ожоги, особенно в детстве), так и искусственное (солярии).
• Наличие большого числа невусов (родинок), особенно атипичных (диспластических).
• Светлая кожа, рыжие или светлые волосы, голубые или зелёные глаза, склонность к солнечным ожогам.
• Наследственная предрасположенность, в том числе мутации генов CDKN2A и CDK4.
• Иммуносупрессия, предшествующие меланомы в анамнезе.
• Воздействие канцерогенов, включая некоторые химические вещества.

¶Виды и классификация

По клинико-морфологическим признакам выделяют четыре основных типа:

Отдельно выделяют меланому слизистых оболочек, глаза и мягких мозговых оболочек. По стадиям (TNM) различают от 0 (in situ) до IV стадии с отдалёнными метастазами.

¶Диагностика

Основой ранней диагностики служит визуальный осмотр кожи с использованием дерматоскопии. Применяется правило ABCDE: Asymmetry (асимметрия), Border (неровный край), Color (неравномерный цвет), Diameter (диаметр более 6 мм), Evolution (изменение во времени). При подозрении выполняется биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Для оценки распространённости процесса применяются УЗИ лимфоузлов, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. С 2010-х годов используется молекулярное тестирование на мутацию BRAF V600, определяющую выбор таргетной терапии.

¶Лечение

Основной метод — хирургическое иссечение опухоли с достаточным отступом от краёв. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах проводится лимфодиссекция. Дополнительные подходы:

• Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек — ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб).
• Таргетная терапия при мутации BRAF (вемурафениб, дабрафениб в комбинации с траметинибом).
• Лучевая терапия, химиотерапия (дакарбазин и др.) — преимущественно паллиативно.

Эффективность лечения напрямую зависит от стадии: при I–II стадии пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при IV стадии исторически не превышала 10 %, но с внедрением иммунотерапии и таргетных препаратов существенно улучшилась.

¶Профилактика

Профилактика включает ограничение пребывания на солнце в часы пиковой активности, использование солнцезащитных средств, отказ от соляриев, регулярное самообследование кожи и профилактические осмотры у дерматолога, особенно для лиц из групп риска. Программы скрининга в Австралии и ряде стран Европы позволили повысить долю выявления ранних стадий.

¶Прогноз

Прогноз определяется толщиной опухоли по Бреслоу, глубиной инвазии по Кларку, наличием изъязвления, митотической активностью и статусом лимфоузлов. Современные методы молекулярной диагностики и иммунотерапии существенно изменили подходы к лечению диссеминированных форм, превратив ранее фатальное заболевание в потенциально контролируемое.