Медикаментозная терапия при пролапсе митрального клапана¶

Пролапс митрального клапана (ПМК) — это систолическое прогибание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время сокращения желудочков. Аномалия относится к наиболее распространённым клапанным изменениям: по данным разных исследований, она выявляется у 2–3 % взрослого населения, чаще у женщин. Специфических «таблеток от пролапса» не существует: лекарственная терапия не устраняет само прогибание створок, а применяется для коррекции симптомов, сопутствующих нарушений ритма и профилактики осложнений. Хирургическое или иное радикальное вмешательство требуется лишь в небольшой доле случаев.

¶Когда назначают лекарства

ПМК часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при эхокардиографии. В таких случаях медикаментозное лечение не показано — рекомендуется наблюдение и периодический контроль. Препараты становятся актуальны при наличии:

• вегетативных и психоэмоциональных симптомов (сердцебиение, кардиалгия, тревожность, головокружение);
• нарушений ритма сердца (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, тахикардия);
• артериальной гипотензии или, наоборот, склонности к гипертензии;
• признаков митральной регургитации и связанной с ней сердечной недостаточности.

Классификация ПМК различает «первичную» (связанную с миксоматозной дегенерацией створок, нередко наследственную, в том числе в рамках синдромов Марфана и Элерса — Данлоса) и «вторичную» формы (при ишемической болезни, гипертрофической кардиомиопатии, воспалительных заболеваниях). Выбор терапии зависит от формы, степени регургитации и клинической картины.

¶Основные группы препаратов

¶Бета-адреноблокаторы

Считаются препаратами первой линии при клинически значимом ПМК. Они урежают сердечный ритм, снижают сократимость миокарда и тем самым уменьшают нагрузку на створки и выраженность их прогибания, а также купируют тахикардию и экстрасистолию. Применяются метопролол, бисопролол, пропранолол (последний исторически использовался при ПМК у молодых пациентов). Дозу подбирают индивидуально под контролем частоты пульса и артериального давления.

¶Антагонисты кальция

При непереносимости бета-блокаторов или наличии противопоказаний (например, бронхиальной астмы) назначают верапамил или дилтиазем. Они также урежают ритм и снижают нагрузку на клапан.

¶Антиаритмические средства

При устойчивых нарушениях ритма, не поддающихся бета-блокаторам, могут применяться антиаритмики других классов — амиодарон, соталол, пропафенон. Их назначает кардиолог, поскольку эти препараты имеют серьёзные побочные эффекты и требуют контроля ЭКГ.

¶Седативные и вегетотропные средства

При выраженной вегетативной дисфункции, тревожности, панических реакциях, характерных для пациентов с ПМК, применяют мягкие седативные препараты, растительные средства, а в отдельных случаях — анксиолитики по назначению врача. Они не влияют на клапан, но улучшают качество жизни.

¶Профилактика инфекционного эндокардита

Ранее пациентам с ПМК и регургитацией рекомендовали антибиотикопрофилактику перед стоматологическими и другими процедурами. Современные руководства (в частности, рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов) существенно сузили показания: профилактика обоснована лишь при наличии значимой регургитации, перенесённом эндокардите или протезированном клапане. При неосложнённом ПМК антибиотики перед вмешательствами не требуются.

¶Чего делать не следует

При ПМК с миксоматозной дегенерацией и склонностью к тахикардии следует с осторожностью относиться к препаратам, учащающим ритм и повышающим сократимость, — некоторым симпатомиметикам, кофеину в больших дозах, нитратам, которые могут усиливать прогибание створок. Самолечение и приём «сердечных» средств по совету знакомых недопустимы: подбор терапии требует оценки эхокардиограммы и холтеровского мониторирования.

¶Немедикаментозные меры

Лекарства — лишь часть ведения пациента. Значимую роль играют:

• нормализация режима труда и отдыха, полноценный сон;
• умеренная физическая активность (плавание, ходьба) при отсутствии тяжёлой регургитации и аритмий;
• ограничение психоэмоциональных нагрузок, при необходимости — работа с психологом;
• отказ от курения и избытка кофеина;
• регулярное наблюдение кардиолога с контрольной эхокардиографией.

При тяжёлой митральной регургитации, разрыве хорд, инфекционном эндокардите или клинически значимой аритмии обсуждается хирургическое лечение — пластика или протезирование клапана. Медикаментозная терапия в этих случаях носит вспомогательный характер.

¶Прогноз

У большинства людей с ПМК без значимой регургитации прогноз благоприятный, продолжительность жизни не отличается от общей популяции, а лекарства либо не нужны, либо ограничиваются симптоматической поддержкой. Неблагоприятные исходы связаны главным образом с выраженной регургитацией, желудочковыми аритмиями и присоединённым эндокардитом. Поэтому ключевое значение имеют своевременная диагностика и корректно подобранная индивидуальная схема лечения под контролем специалиста.