Медикаментозная кастрация в онкологии¶

Медикаментозная кастрация в онкологии — метод лекарственного подавления выработки или действия андрогенов, применяемый главным образом при лечении гормонозависимых опухолей, прежде всего рака предстательной железы. В отличие от хирургической кастрации (орхиэктомии), метод обратим: после прекращения приёма препаратов функция яичек может восстановиться. Термин «кастрация» в данном контексте означает достижение кастрационного уровня тестостерона в сыворотке крови — обычно ниже 50 нг/дл (1,7 нмоль/л).

¶Механизм действия

Андрогены стимулируют рост клеток рака предстательной железы, поэтому снижение их уровня или блокада рецепторов замедляет прогрессирование болезни. Медикаментозная кастрация реализуется двумя путями:

• Подавление продукции андрогенов. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — лейпрорелин, гозерелин, бусерелин, трипторелин — при длительном введении вызывают десенситизацию гипофиза и падение уровня лютеинизирующего гормона, что ведёт к снижению синтеза тестостерона в яичках. Антагонисты ГнРГ (дегареликс) блокируют рецепторы гипофиза напрямую, без начального всплеска тестостерона.
• Блокада андрогенных рецепторов. Антиандрогены (бикалутамид, флутамид, энзалутамид, апалутамид) связываются с рецепторами и препятствуют действию андрогенов на опухолевые клетки.

¶История

Связь между кастрацией и регрессией рака предстательной железы установил в 1941 году американский уролог Чарльз Хаггинс, за что в 1966 году получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Первые синтетические аналоги ГнРГ появились в 1970–1980-х годах, что позволило заменить необратимую операцию медикаментозной терапией. Позднее были разработаны нестероидные антиандрогены и антагонисты ГнРГ.

¶Показания и применение

Основное показание — распространённый и метастатический рак предстательной железы. Метод применяется также при местно-распространённых формах в сочетании с лучевой терапией и как неоадъювантная терапия перед радикальным лечением. В отдельных случаях препараты используются при других гормонозависимых состояниях, однако в онкологии ведущей областью остаётся рак предстательной железы.

¶Препараты и схемы

Комбинированная андрогенная блокада предполагает одновременное использование агониста ГнРГ и антиандрогена для предотвращения эффекта всплеска.

¶Побочные эффекты

Подавление андрогенов вызывает симптомы андрогенной депривации: приливы, снижение либидо и потенции, остеопороз, потерю мышечной массы, набор веса, метаболические нарушения, повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, эмоциональную лабильность. При длительной терапии возможны анемия и когнитивные изменения. Антиандрогены могут вызывать гинекомастию и гепатотоксичность.

¶Преимущества и ограничения

К достоинствам относят обратимость, отсутствие хирургического вмешательства и психологическую приемлемость для части пациентов. Ограничения связаны с необходимостью регулярных инъекций или приёма таблеток, стоимостью, побочными эффектами и развитием кастрат-резистентности — состояния, при котором опухоль прогрессирует несмотря на кастрационный уровень тестостерона. В таких случаях применяют более мощные антиандрогены, ингибиторы синтеза андрогенов (абиратерон) и химиотерапию.

¶Мониторинг

Эффективность контролируется по уровню тестостерона в крови (целевое значение — ниже 50 нг/дл) и по концентрации простатспецифического антигена (ПСА). Регулярно оцениваются функция печени, плотность костной ткани, метаболические показатели и состояние сердечно-сосудистой системы.