Лекарственная терапия подагры у мужчин¶

Подагра — хроническое системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, при котором в крови повышается уровень мочевой кислоты, а её соли (ураты) откладываются в тканях, прежде всего в суставах и почках. У мужчин подагра встречается в несколько раз чаще, чем у женщин, и обычно манифестирует в возрасте 40–60 лет. Типичное проявление — острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца стопы, сопровождающийся интенсивной болью, отёком, покраснением и повышением температуры. Лечение складывается из двух принципиально разных задач: купирование острого приступа и долгосрочное снижение уровня мочевой кислоты для prevention повторных атак и осложнений.

¶Купирование острого приступа

При остром подагрическом артрите терапию начинают как можно раньше — в первые 24 часа от начала боли, когда она наиболее эффективна. Основные группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препараты выбора у большинства пациентов без противопоказаний. Применяют нимесулид, диклофенак, напроксен, индометацин, эторикоксиб. Назначают в максимальных терапевтических дозах коротким курсом (обычно 5–7 дней) с последующим снижением. Индометацин исторически считается «классическим» средством при подагре, однако из-за частых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта уступает место селективным ингибиторам ЦОГ-2.
• Колхицин. Растительный алкалоид, эффективный именно при подагре. Современная схема предполагает малые дозы: например, 1 мг, затем по 0,5 мг через час, далее по 0,5 мг 2–3 раза в сутки. Раннее назначение (в первые часы) даёт наилучший результат. Препарат противопоказан при выраженной почечной и печёночной недостаточности, требует осторожности при лекарственных взаимодействиях.
• Глюкокортикостероиды. Применяют при непереносимости или неэффективности НПВС и колхицина, а также при поражении нескольких суставов. Используют внутрисуставные инъекции, короткие курсы пероральных препаратов (преднизолон, метилпреднизолон) или внутримышечное введение. При моноартрите внутрисуставное введение даёт быстрый и локальный эффект.

В первые сутки приступа может применяться комбинация препаратов, например колхицин плюс НПВС, однако это повышает риск побочных эффектов и требует врачебного контроля.

¶Долгосрочная уратснижающая терапия

Цель — удержание уровня мочевой кислоты в сыворотке крови ниже целевых значений (обычно менее 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — менее 300 мкмоль/л). Это предотвращает образование новых кристаллов уратов и способствует растворению уже имеющихся отложений.

• Аллопуринол. Ингибитор ксантиноксидазы, препарат первой линии. Начинают с низкой дозы (100 мг/сут, при почечной недостаточности — меньше) и постепенно повышают до достижения целевого уровня. Требует контроля печёночных ферментов и общего анализа крови.
• Фебуксостат. Селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, а также у пациентов с хронической болезнью почек. Имеет ограничения по применению у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Пеглотиказа. Рекомбинантный фермент, разрущающий мочевую кислоту до аллантоина. Применяется при тяжёлой, резистентной подагре; вводится внутривенно, отличается высокой стоимостью.
• Урикозурические средства (пробенецид, бензбромарон, сульфинпиразон). Повышают выведение мочевой кислоты почками. Эффективны при сохранной функции почек и отсутствии камней в мочевыводящих путях. В России доступность отдельных препаратов этой группы ограничена.

Важное правило: уратснижающую терапию не начинают во время острого приступа, если пациент ранее её не получал, поскольку резкое изменение уровня мочевой кислоты может усилить воспаление. Если же пациент уже принимает препарат, лечение не прерывают. Для профилактики приступов в первые месяцы уратснижающей терапии назначают низкие дозы колхицина или НПВС.

¶Вспомогательные и симптоматические средства

Дополнительно применяют местные холодовые аппликации, иммобилизацию поражённой конечности, обильное питьё (не менее 2 литров жидкости в сутки) для снижения риска образования уратных камней. При сопутствующем повышении артериального давления и метаболическом синдроме корректируют терапию этих состояний. Отдельные лекарства, повышающие уровень мочевой кислоты (тиазидные диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, циклоспорин), по возможности заменяют.

¶Особенности у мужчин

Мужской пол — самостоятельный фактор риска подагры: до менопаузы женщины выводят мочевую кислоту эффективнее за счёт эстрогенов. У мужчин чаще встречается сочетание подагры с метаболическим синдромом, алкогольной нагрузкой и приёмом диуретиков. Это влияет на выбор препаратов: выше вероятность сердечно-сосудистых противопоказаний к НПВС и фебуксостату, чаще требуется контроль функции почек. Приверженность длительной терапии у мужчин нередко ниже, что повышает риск рецидивов.

¶Немедикаментозные меры

Лекарственная терапия эффективна только в сочетании с диетой: ограничением продуктов, богатых пуринами (красное мясо, субпродукты, морепродукты, пиво), исключением алкоголя, снижением массы тела, отказом от сладких напитков с фруктозой. Диета сама по себе редко нормализует уровень мочевой кислоты, но уменьшает частоту приступов и повышает эффективность препаратов.

¶Меры предосторожности

Любое лекарство при подагре назначает врач с учётом сопутствующих заболеваний, функции почек и печени, лекарственных взаимодействий. Самолечение НПВС и колхицином опасно из-за риска тяжёлых побочных эффектов. Контроль уровня мочевой кислоты, печёночных и почечных показателей проводится регулярно в процессе терапии.