Лекарственная терапия подагры: препараты и колхицин¶

Подагра — хроническое системное заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, при котором в крови повышается уровень мочевой кислоты, а её кристаллы урата натрия откладываются в тканях, прежде всего в суставах и почках. Типичное проявление — острый подагрический артрит с внезапной интенсивной болью, покраснением и отёком сустава, чаще всего первого плюснефалангового. Лечение складывается из двух принципиально разных задач: купирование острого приступа и длительная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты. Препараты этих групп не взаимозаменяемы, и их не следует путать.

¶Купирование острого приступа

При обострении применяются противовоспалительные средства, а не препараты, снижающие мочевую кислоту: последние в момент приступа не начинают и не отменяют резко без решения врача.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид, выделяемый из растений рода безвременник (Colchicum), известен как одно из старейших средств против подагры. Его механизм связан с подавлением сборки микротрубочек и угнетением миграции нейтрофилов, что блокирует воспалительный ответ на кристаллы урата. Препарат эффективен при раннем назначении — в первые часы приступа.

Схемы применения различаются по странам и обновлялись в сторону более низких доз. Современный подход предполагает малые дозы: например, 1,0–1,2 мг сразу, затем по 0,5–0,6 мг через час, с последующим переходом на меньшие поддерживающие дозы в течение нескольких дней. Раньше практиковались высокие дозы до появления диареи, однако такая тактика давала больше токсических реакций без выигрыша в эффективности. Колхицин имеет узкое терапевтическое окно: типичные побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея, реже угнетение кроветворения, миопатия и нейропатия; при почечной и печёночной недостаточности дозу снижают или препарат не применяют. Лекарство требует осторожности при одновременном приёме с некоторыми антибиотиками, статинами и циклоспорином.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС — распространённая альтернатива колхицину. Используют, в частности, индометацин (исторически первый стандарт), напроксен, диклофенак, ибупрофен, целекоксиб и эторикоксиб. Их назначают в полных противовоспалительных дозах коротким курсом. Ограничения — язвенная болезнь, хроническая болезнь почек, сердечно-сосудистые риски.

¶Глюкокортикоиды

При противопоказаниях к НПВС и колхицину применяют глюкокортикоиды: внутрь (преднизолон), внутрисуставно или внутримышечно. Они эффективны, но при частом использовании дают метаболические и другие нежелательные эффекты.

¶Прочие средства

В отдельных случаях применяют препараты, блокирующие интерлейкин-1 (канакинумаб, анакинра), — при непереносимости или неэффективности стандартных схем.

¶Длительная уратснижающая терапия

Цель — удерживать уровень мочевой кислоты ниже целевых значений (обычно менее 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — менее 300), что растворяет отложения уратов и предотвращает новые приступы.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

• Аллопуринол — базовый препарат первой линии, снижает образование мочевой кислоты. Начинают с малой дозы, титруют под контролем анализа крови; возможны кожные реакции, в редких случаях тяжёлые.
• Фебуксостат — альтернатива, особенно при непереносимости аллопуринола и при почечной недостаточности; имеет кардиоваскулярные ограничения у части пациентов.

¶Урикозурические средства

Пробенецид и близкие препараты увеличивают выведение мочевой кислоты почками; требуют достаточного питья и контроля функции почек.

¶Уриказа

Пеглотиказа — рекомбинантный фермент, разрушающий мочевую кислоту; применяется при тяжёлой, резистентной подагре, преимущественно в специализированных центрах.

¶Вспомогательные и профилактические меры

При начале уратснижающей терапии для профилактики приступов на несколько месяцев назначают малые дозы колхицина или НПВС. Немедикаментозная часть: ограничение пуриновых продуктов (мясные субпродукты, некоторые морепродукты), отказ от алкоголя (особенно пива), достаточное потребление жидкости, снижение массы тела, контроль сопутствующих заболеваний. Часть лекарств (диуретики, низкие дозы аспирина) повышают уровень мочевой кислоты.

¶О «списке лучших»

Единого универсального «списка лучших препаратов» не существует: выбор определяется фазой болезни (приступ или межприступный период), сопутствующими заболеваниями, функцией почек и печени, переносимостью и противопоказаниями. Колхицин остаётся ключевым средством для острого приступа и профилактики, но не снижает уровень мочевой кислоты; базой долгосрочного контроля служат аллопуринол и фебуксостат. Любая схема подбирается врачом, самолечение опасно из-за узкого терапевтического окна ряда препаратов и риска осложнений.