Лекарства для снижения мочевой кислоты¶

Гиперурикемия — это состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает нормальные значения (обычно выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин). Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека, образующийся при расщеплении пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот и ряда пищевых продуктов. Её избыток может откладываться в виде кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях, что приводит к подагре, уратному нефролитиазу и подагрической нефропатии. Медикаментозная коррекция гиперурикемии направлена либо на снижение продукции мочевой кислоты, либо на увеличение её выведения из организма.

¶Общие принципы лечения

Решение о начале лекарственной терапии принимается не только по уровню мочевой кислоты, но и с учётом клинической картины. При бессимптомной гиперурикемии медикаменты назначают не всегда — сначала рекомендуют диету, снижение массы тела и отказ от алкоголя. При наличии подагрических атак, тофусов, уратных камней в почках или хронической болезни почек порог для начала терапии ниже. Целевой уровень обычно составляет менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлой подагре — менее 300 мкмоль/л.

Основные группы препаратов делятся на урикостатические (уменьшают синтез мочевой кислоты) и урикозурические (усиливают её выведение почками). Отдельно выделяют средства, разрушающие мочевую кислоту, и препараты, применяемые при обострении.

¶Урикостатические препараты

¶Аллопуринол

Аллопуринол — структурный аналог гипоксантина, ингибитор ксантиноксидазы, ключевого фермента пуринового обмена. Блокируя этот фермент, препарат снижает превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Это наиболее изученное и широко применяемое средство первой линии. Назначается в стартовой дозе 100 мг в сутки с постепенным повышением. Возможные побочные эффекты: кожная сыпь, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности. Дозу корректируют при почечной недостаточности.

¶Фебуксостат

Фебуксостат — селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. По эффективности сопоставим с аллопуринолом, но реже вызывает аллергические реакции и удобен для пациентов с непереносимостью аллопуринола или с нарушенной функцией почек. Назначается в дозе 80–120 мг в сутки. Имеются данные о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений у отдельных категорий пациентов, что требует оценки соотношения пользы и риска.

¶Урикозурические препараты

Эти средства увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт торможения её реабсорбции в почечных канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, блокирующий канальцевую реабсорбцию уратов. Требует достаточного потребления жидкости и поддержания щелочной реакции мочи для профилактики камнеобразования.
• Бензбромарон — производное кумарина, применяется в ряде стран Европы и Азии; в некоторых регионах ограничен из-за гепатотоксичности.
• Лезинурад — современный селективный ингибитор реабсорбции уратов, применяется при недостаточной эффективности ингибиторов ксантиноксидазы.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни, выраженной почечной недостаточности и повышенном образовании уратов.

¶Препараты, разрушающие мочевую кислоту

Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, рефрактерной подагре и при синдроме лизиса опухоли. Вводится внутривенно, может вызывать инфузионные реакции и образование антител, снижающих эффективность при повторном применении.

¶Терапия при обострении подагры

При остром подагрическом артрите уратснижающие препараты не отменяют, если они уже принимаются, но не начинают впервые во время приступа без необходимости. Для купирования боли и воспаления используют:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• колхицин — препарат, подавляющий миграцию нейтрофилов и воспалительный ответ на кристаллы урата;
• глюкокортикостероиды (внутрь, внутрисуставно или внутримышечно) при противопоказаниях к НПВС и колхицину.

¶Вспомогательные меры

Медикаментозное лечение дополняется немедикаментозными подходами:

¶Контроль и мониторинг

Уровень мочевой кислоты проверяют через несколько недель после начала терапии и далее периодически, подбирая дозу до достижения целевых значений. Регулярно контролируют функцию почек и печени, особенно при приёме аллопуринола и фебуксостата. Пациентам с уратным нефролитиазом показано наблюдение у нефролога или уролога. При сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипертензия) терапия подбирается с учётом лекарственных взаимодействий.

¶Лекарственные взаимодействия

Аллопуринол повышает концентрацию азатиоприна и меркаптопурина, что требует значительного снижения их доз. Урикозурики могут ослаблять действие некоторых диуретиков и изменять выведение других препаратов. Фебуксостат взаимодействует с теофиллином и некоторыми антикоагулянтами. Это делает обязательным согласование схемы лечения с врачом и учёт всех принимаемых лекарств.