Крапивница и отёки: уртикарный ангиоотёк¶

Крапивница и отёки — сочетание кожной сыпи в виде зудящих волдырей (уртикарных элементов) с локальным отёком глубоких слоёв кожи и подкожной клетчатки. Такое сочетание в медицинской литературе описывают как крапивницу с ангиоотёком (отёком Квинке), а при системном поражении — как уртикарный васкулит или как проявление анафилаксии. Оба симптома имеют общий ключевой механизм: выход жидкости из сосудов в ткани из-за повышения их проницаемости, чаще всего опосредованный гистамином и другими медиаторами тучных клеток.

¶Механизмы развития

В основе и волдыря, и отёка лежит одна патофизиологическая реакция — повышение проницаемости капилляров и венул с выходом плазмы в интерстиций.

• Волдырь (крапивница) формируется в поверхностных слоях дермы: жидкость скапливается быстро, элемент возвышается над кожей, имеет чёткие края, бледный центр и гиперемированный венчик, сопровождается зудом, исчезает в течение 24 часов, не оставляя следа.
• Ангиоотёк развивается в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке: кожа выглядит отёчной, напряжённой, границы размыты, зуд выражен слабее, возможны боль и чувство распирания; разрешается медленнее — от 24 до 72 часов.

Медиаторами выступают гистамин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов, брадикинин. При гистаминзависимых формах (аллергических) преобладают зуд и быстрая динамика; при брадикининовых (наследственный ангиоотёк) — плотный отёк без зуда и волдырей.

¶Классификация

По длительности выделяют острую (до 6 недель) и хроническую (свыше 6 недель) крапивницу; хроническую подразделяют на спонтанную и индуцируемую. По наличию отёка различают формы без ангиоотёка, с ангиоотёком и изолированный ангиоотёк без волдырей.

¶Причины и триггеры

Острая крапивница с отёком чаще связана с аллергенами: продукты (орехи, морепродукты, яйца, молоко), лекарства (пенициллины, НПВС), укусы насекомых, латекс. Инфекции — вирусные, бактериальные, паразитарные — нередко выступают триггерами как острой, так и хронической формы. Физические факторы (холод, давление, физическая нагрузка, тепло) вызывают индуцируемые варианты. У значительной части пациентов с хронической спонтанной крапивницей причина остаётся неустановленной; обсуждается аутоиммунный механизм с антителами к IgE или к рецептору FcεRI.

¶Клиническая картина

Волдыри появляются внезапно, могут быть единичными или сливаться в обширные участки, мигрируют — одни элементы угасают, другие возникают. Отёк чаще локализуется на веках, губах, языке, щеках, кистях, стопах, половых органах. Наиболее опасен отёк гортани: осиплость голоса, затруднение дыхания, чувство комка в горле требуют неотложной помощи. При анафилаксии к кожным симптомам присоединяются снижение давления, тахикардия, бронхоспазм, потеря сознания.

¶Диагностика

Диагноз в типичных случаях клинический. При хроническом течении выполняют общий анализ крови, СОЭ, СРБ, исследование функции щитовидной железы и аутоантител, поиск инфекций. Для наследственного ангиоотёка определяют уровень и активность C1-ингибитора, компонентов комплемента C4 и C1q. Кожная биопсия показана при подозрении на уртикарный васкулит — тогда волдыри держатся более 24 часов, оставляют гиперпигментацию и сопровождаются жжением.

¶Неотложная помощь

При отёке гортани или признаках анафилаксии немедленно вводят адреналин внутримышечно, обеспечивают проходимость дыхательных путей, дают кислород, применяют глюкокортикостероиды и антигистаминные средства, инфузионную терапию. Пациентов с наследственным ангиоотёком лечат препаратами C1-ингибитора, икатибантом, а при тяжёлых приступах — свежезамороженной плазмой.

¶Лечение

Базис — неседативные антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, биластин). При недостаточном эффекте дозу увеличивают до четырёхкратной. При резистентности добавляют омализумаб, циклоспорин, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Глюкокортикостероиды применяют коротким курсом при обострениях. Важно устранить триггер: отменить подозреваемый препарат, скорректировать диету, лечить инфекцию.

¶Прогноз

Острая крапивница разрешается в течение нескольких дней или недель. Хроническая спонтанная форма склонна к многолетнему течению с периодами ремиссии и обострения, но не угрожает жизни, кроме случаев отёка гортани и анафилаксии. Наследственный ангиоотёк требует пожизненного наблюдения из-за риска асфиксии при отёке верхних дыхательных путей.

¶Профилактика

Меры включают избегание известных аллергенов и физических триггеров, осторожность при приёме НПВС и ингибиторов АПФ, ношение медицинского идентификатора при наследственном ангиоотёке, наличие адреналинового автоинъектора у пациентов с риском анафилаксии, своевременное лечение сопутствующих инфекций и аутоиммунных заболеваний.