Контрацепция при грудном вскармливании¶

Противозачаточные таблетки во время грудного вскармливания — методы гормональной контрацепции, применяемые женщиной в период лактации. Выбор препарата в этот период определяется необходимостью одновременно предотвратить нежелательную беременность и сохранить достаточную выработку грудного молока, не нанеся вреда здоровью ребёнка. Ключевым критерием безопасности служит тип гормона и способ его введения: приоритет отдаётся средствам, не содержащим эстрогенов, поскольку эстрогены способны подавлять лактацию.

¶Физиологические основы

После родов уровень эстрогенов и прогестерона резко падает, что запускает выработку пролактина — гормона, отвечающего за образование молока. Пролактин подавляет овуляцию, поэтому при исключительно грудном вскармливании, частых кормлениях (в том числе ночных) и отсутствии менструаций естественная защита от беременности в первые месяцы довольно высока. Однако этот эффект не абсолютен: овуляция может наступить до первой послеродовой менструации, и женщина узнаёт о восстановлении фертильности уже после зачатия. Именно поэтому вопрос о контрацепции актуален уже через несколько недель после родов.

Эстрогены, входящие в состав комбинированных оральных контрацептивов, угнетают секрецию пролактина и могут уменьшить объём и качество молока, а также повышают риск тромбозов, который у женщины и без того повышен в послеродовом периоде. По этой причине комбинированные препараты при лактации обычно не рекомендуются, особенно в первые месяцы.

¶Классификация гормональных средств

Гормональные контрацептивы делятся на две большие группы по составу.

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген и прогестаген. При грудном вскармливании, как правило, не применяются.
• Гестагенные (прогестагеновые) препараты содержат только синтетический аналог прогестерона. Они не подавляют лактацию и считаются совместимыми с кормлением.

К гестагенным средствам относятся:

Отдельно выделяют экстренную контрацепцию (левоноргестрел, улипристала ацетат) — она применяется эпизодически и не является регулярным методом.

¶Мини-пили

Мини-пили — наиболее распространённый вариант таблетированной контрацепции при лактации. Они содержат микродозы прогестагена (например, левоноргестрел 30 мкг или дезогестрел 75 мкг). Механизм действия основан главным образом на сгущении цервикальной слизи, которая препятствует проникновению сперматозоидов, а также на изменении состояния эндометрия. Овуляция подавляется не всегда, поэтому эффективность мини-пилей ниже, чем у КОК.

Особенности приёма:

• таблетку принимают ежедневно в одно и то же время, допустимое отклонение — не более 3 часов (для дезогестрела);
• при пропуске приёма защита быстро снижается, требуется дополнительный барьерный метод;
• начинать приём обычно рекомендуют через 6 недель после родов, если женщина не кормит грудью, и не ранее чем через 6 недель при лактации — точные сроки определяет врач.

К побочным эффектам относят межменструальные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы, изменения настроения, головные боли. Большинство этих явлений со временем ослабевает.

¶Влияние на ребёнка

При использовании гестагенных средств незначительное количество гормона проникает в грудное молоко. Исследования не выявили клинически значимого влияния микродоз левоноргестрела и дезогестрела на рост, развитие и здоровье младенца. Тем не менее при выборе препарата учитывают возраст ребёнка, его вес и общее состояние. Экстренная контрацепция при лактации применяется по строгим показаниям, поскольку разовая доза гормона выше.

¶Негормональные и барьерные методы

При лактации широко применяются методы, не содержащие гормонов:

• Презервативы — не влияют на лактацию и защищают от инфекций, передающихся половым путём.
• Внутриматочная спираль (медная) — устанавливается через несколько недель после родов, действует несколько лет.
• Диафрагмы и колпачки — требуют индивидуального подбора размера, который меняется после родов.
• Метод лактационной аменореи — физиологический метод, основанный на частом кормлении; надёжен только при строгом соблюдении всех условий (исключительно грудное вскармливание, кормления каждые 4 часа днём и каждые 6 часов ночью, отсутствие менструаций, возраст ребёнка до 6 месяцев).
• Прерванный половой акт и календарный метод — малонадёжны.

¶Выбор метода

Оптимальный метод подбирается индивидуально с учётом срока после родов, характера лактации, наличия хронических заболеваний (тромбозы, мигрень, заболевания печени), возраста и планов на будущие беременности. Женщинам, кормящим грудью, обычно рекомендуют гестагенные таблетки, имплантат или внутриматочную систему; комбинированные препараты откладывают до завершения лактации. Консультация акушера-гинеколога позволяет учесть противопоказания и минимизировать риски как для матери, так и для ребёнка.