Клопидогрель: антиагрегантный препарат¶

Клопидогрель — антиагрегантный лекарственный препарат, относящийся к группе тиенопиридинов. Применяется для профилактики тромботических осложнений при атеросклеротических заболеваниях и после эндоваскулярных вмешательств на коронарных и периферических артериях. Выпускается преимущественно в форме таблеток, покрытых оболочкой, с дозировкой действующего вещества 75 мг (также существуют формы 300 и 75 мг для разных схем приёма). Международное непатентованное наименование — клопидогрел; торговое оригинальное название — Плавикс.

¶Химическая природа и механизм действия

По химической структуре клопидогрель представляет собой производное тиенопиридина — тиенопиридин-2-илацетат. Это пролекарство: в организме оно метаболизируется в печени с участием изоферментов цитохрома P450 (прежде всего CYP2C19) до активного метаболита.

Активный метаболит необратимо связывается с P2Y12-рецепторами тромбоцитов, блокируя связывание аденозиндифосфата (АДФ) с этими рецепторами. Это препятствует активации гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa и, как следствие, агрегации тромбоцитов и образованию тромба. Поскольку связывание необратимо, восстановление функции тромбоцитов происходит лишь по мере образования новых клеток — в течение примерно 7–10 дней после прекращения приёма.

¶Показания к применению

Клопидогрель назначается при ряде состояний, связанных с высоким риском тромбообразования:

• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без и с подъёмом сегмента ST);
• профилактика тромбозов после чрескожного коронарного вмешательства (стентирования) — как правило, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (двойная антиагрегантная терапия);
• атеросклероз периферических артерий с клиническими проявлениями;
• вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий у пациентов, которым противопоказаны антикоагулянты.

¶Дозировка и режим приёма

Стандартная поддерживающая доза для взрослых составляет 75 мг один раз в сутки независимо от приёма пищи. При остром коронарном синдроме и перед стентированием часто применяется нагрузочная доза 300–600 мг однократно, после чего переходят на поддерживающий приём 75 мг в сутки.

Длительность терапии определяется индивидуально: после стентирования она обычно составляет от 6 до 12 месяцев и более, при вторичной профилактике инсульта может быть пожизненной. Коррекция дозы при почечной или печёночной недостаточности требует осторожности и врачебного контроля.

¶Формы выпуска и дженерики

Оригинальный препарат Плавикс выпускается в виде таблеток 75 мг и 300 мг. После истечения патентной защиты появилось множество воспроизведённых препаратов (дженериков) с тем же действующим веществом под различными торговыми названиями: Клопидогрел, Зилт, Плагрил, Листаб, Детромб и другие. Действующее вещество в них идентично, различия касаются вспомогательных компонентов и производителя.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации (носовые, желудочно-кишечные, подкожные гематомы), диарея, диспепсия, кожная сыпь. Реже возникают тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тяжёлые кровотечения, аллергические реакции.

Препарат противопоказан при активном патологическом кровотечении (например, внутричерепном или желудочно-кишечном), тяжёлой печёночной недостаточности, повышенной чувствительности к компонентам. С осторожностью применяется у пациентов с риском кровотечений, при планируемых хирургических вмешательствах (приём обычно отменяют за 5–7 дней до операции).

¶Взаимодействия

Клопидогрель метаболизируется через CYP2C19, поэтому его эффективность может снижаться при одновременном приёме ингибиторов этого фермента — например, омепразола. Одновременное применение с нестероидными противовоспалительными средствами, антикоагулянтами и другими антиагрегантами повышает риск кровотечений. Генетический полиморфизм CYP2C19 влияет на индивидуальный ответ на препарат: у «слабых метаболизаторов» эффект может быть снижен.

¶Обращение в аптечной сети

Клопидогрель относится к рецептурным лекарственным препаратам: отпуск в аптеках Москвы и других городов России производится только по рецепту врача. Это связано с необходимостью контроля показаний, риска кровотечений и взаимодействий. Самостоятельный выбор и приём препарата без назначения специалиста недопустимы.

В аптечной сети Москвы представлены как оригинальный препарат, так и многочисленные дженерики; цены различаются в зависимости от производителя, количества таблеток в упаковке и аптечной сети. Приобретение возможно в офлайн-аптеках и через интернет-сервисы, имеющие лицензию на дистанционную продажу рецептурных препаратов, — с обязательным предъявлением рецепта.

¶Значение в клинической практике

Клопидогрель наряду с ацетилсалициловой кислотой входит в число базовых антиагрегантов, применяемых в кардиологии и неврологии. Его внедрение в клиническую практику в конце 1990-х годов существенно снизило частоту тромботических осложнений после стентирования коронарных артерий. Современные рекомендации предусматривают как монотерапию, так и комбинированные схемы, а также рассматривают более новые ингибиторы P2Y12 (тикагрелор, прасугрел) в качестве альтернатив при определённых клинических ситуациях.