Карбапенем-устойчивые грамотрицательные возбудители¶

Карбапенем-устойчивые грамотрицательные возбудители — группа условно-патогенных и патогенных бактерий с грамотрицательной клеточной стенкой, обладающих устойчивостью к карбапенемам — антибиотикам резерва широкого спектра действия. Такие микроорганизмы относятся к числу приоритетных возбудителей внутрибольничных инфекций и входят в перечень критически значимых для здравоохранения проблем антимикробной резистентности.

¶Механизмы устойчивости

Устойчивость грамотрицательных бактерий к карбапенемам формируется несколькими путями:

• Ферментативная инактивация — продукция карбапенемаз (KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48 и др.), разрушающих молекулу антибиотика. Это основной и наиболее значимый механизм.
• Снижение проницаемости внешней мембраны — утрата или модификация поринов (OmpK35, OmpK36 и аналоги), затрудняющая проникновение препарата в клетку.
• Активное выведение — гиперэкспрессия эффлюксных насосов.
• Модификация мишени — изменение пенициллин-связывающих белков.

Часто эти механизмы сочетаются, что приводит к множественной и даже панрезистентности.

¶Основные возбудители

Наибольшую эпидемическую опасность представляют карбапенем-устойчивые Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii, нередко обозначаемые аббревиатурами CRKP и CRAB.

¶Клиническое значение

Инфекции, вызванные такими возбудителями, включают бактериемию, вентилятор-ассоциированную пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, раневые и послеоперационные инфекции, менингит. Они ассоциированы с высокой летальностью, достигающей в отделениях реанимации 30–50 %, и существенно удлиняют сроки госпитализации.

¶Диагностика

Выявление устойчивости основано на:

• диско-диффузионном методе и определении минимальной подавляющей концентрации;
• фенотипических тестах (например, модифицированный карбапенем-инактивирующий тест, тест с ЭДТА);
• молекулярно-генетических методах (ПЦР, секвенирование) для идентификации конкретных генов карбапенемаз.

¶Лечение

Терапия ограничена и подбирается по результатам чувствительности. Используются:

• полимиксины (колистин);
• тигециклин;
• цефтазидим-авибактам, цефтолозан-тазобактам, меропенем-ваборбактам;
• комбинации препаратов, в том числе с аминогликозидами и фосфомицином.

Монотерапия часто неэффективна, поэтому применяют комбинированные схемы.

¶Профилактика и контроль

Ключевые меры — соблюдение инфекционного контроля: гигиена рук, изоляция пациентов, скрининг при поступлении, рациональное применение антибиотиков (антимикробная политика), дезинфекция оборудования. Распространение карбапенемаз, особенно NDM-типа, связано с плазмидами, что обеспечивает быструю горизонтальную передачу генов между видами.

¶Эпидемиология

Карбапенем-устойчивые штаммы регистрируются во всём мире; наибольшая распространённость отмечена в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Средиземноморья, Латинской Америки. ВОЗ включила карбапенем-устойчивые Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii в список приоритетных патогенов для разработки новых антибиотиков.