Изосорбида динитрат как лекарственное средство¶

Изосорбида динитрат (лат. Isosorbidi dinitras, международное непатентованное наименование; торговые названия — «Изодинит», «Изокет», «Кардикет», «Нитросорбид» и другие) — органическое нитратное соединение, применяемое в медицине как антиангинальное (противоишемическое) и вазодилатирующее средство. Представляет собой сложный эфир изосорбида и азотной кислоты. Относится к классу нитратов — донаторов оксида азота (NO), вызывающих расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Входит в перечень важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения.

¶Химическая характеристика

По химическому строению изосорбида динитрат — это 1,4:3,6-диангидро-D-глюцитол-2,5-динитрат. Брутто-формула — C₆H₈N₂O₈, молярная масса — 236,14 г/моль. Вещество существует в виде белого кристаллического порошка, умеренно растворимого в воде и хорошо растворимого в этаноле и других органических растворителях. Молекула содержит две нитратные группы, что определяет его принадлежность к динитратам (в отличие от мононитратов, например изосорбида мононитрата).

Изосорбида динитрат является метаболитом изосорбида мононитрата и, в свою очередь, при биотрансформации в организме отщепляет одну нитратную группу, превращаясь в активный метаболит — изосорбид-5-мононитрат, который и обеспечивает основное фармакологическое действие.

¶История

Нитроглицерин как антиангинальное средство применялся с конца XIX века, однако его короткое действие и выраженные побочные эффекты побуждали искать более удобные препараты. Изосорбида динитрат был синтезирован в 1939 году, а в клиническую практику вошёл в 1940-х годах. Изначально он использовался для купирования приступов стенокардии, но со временем, с развитием представлений о толерантности к нитратам и о пролонгированном действии, стал применяться преимущественно для профилактики приступов. В 1980-х годах были разработаны ретардные (пролонгированные) лекарственные формы, что расширило возможности длительной терапии.

¶Механизм действия

Основу действия изосорбида динитрата составляет высвобождение оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что ведёт к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это, в свою очередь, снижает содержание ионов кальция в клетке и вызывает расслабление гладкой мускулатуры.

Гемодинамические эффекты:

• расширение вен (венодилатация) — снижает венозный возврат крови к сердцу, уменьшает преднагрузку;
• расширение артерий (в больших дозах) — снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку;
• расширение коронарных артерий и коллатералей — улучшает кровоснабжение ишемизированных участков миокарда.

Снижение преднагрузки и постнагрузки уменьшает потребность миокарда в кислороде, что и обуславливает антиангинальный эффект.

¶Применение

Основные показания:

• профилактика и лечение стенокардии (в том числе при недостаточной эффективности других средств);
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комплексной терапии);
• купирование приступов стенокардии (для сублингвальных и аэрозольных форм);
• лечение спазма коронарных артерий.

Формы выпуска: таблетки (обычные и ретардные), капсулы, растворы для инъекций, аэрозоли для сублингвального применения. Дозировка подбирается индивидуально; при приёме внутрь биодоступность относительно невысока из-за эффекта первого прохождения через печень, поэтому сублингвальный путь обеспечивает более быстрое наступление эффекта.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частый побочный эффект — головная боль, обусловленная расширением мозговых сосудов; она часто ослабевает по мере продолжения терапии. Возможны также головокружение, тахикардия, снижение артериального давления, покраснение кожи лица, ощущение жара.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к нитратам;
• выраженная артериальная гипотензия;
• острый инфаркт миокарда с низким давлением;
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил и аналоги) — риск критического падения давления;
• повышенное внутричерепное давление;
• тяжёлая анемия.

¶Толерантность к нитратам

При длительном непрерывном применении нитратов развивается толерантность (привыкание), при которой антиангинальный эффект ослабевает. Для её предотвращения применяют прерывистые схемы: создают «безнитратный» период, обычно на ночное время, когда препарат не принимается. Это одна из причин, по которой ретардные формы назначают с учётом суточного ритма.

¶Правовой статус

В большинстве стран изосорбида динитрат отпускается по рецепту врача. Он не относится к наркотическим или психотропным средствам, однако бесконтрольное применение опасно из-за риска гипотензии и лекарственных взаимодействий.

¶Значение

Изосорбида динитрат остаётся одним из базовых препаратов в кардиологической практике для лечения ишемической болезни сердца. Его доступность, доказанная эффективность и возможность создания пролонгированных форм обеспечили ему широкое применение. Вместе с тем развитие толерантности и наличие более новых подходов к терапии стенокардии определяют необходимость индивидуального подбора терапии и учёта взаимодействий с другими лекарствами.