Истинная полицитемия: диагностика и подходы¶

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) — хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией клеток-предшественников миелопоэза, преимущественно эритроидного ростка, что приводит к стойкому повышению уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в периферической крови. Заболевание относится к группе Ph-негативных миелопролиферативных новообразований и в большинстве случаев связано с приобретённой мутацией гена JAK2 (V617F либо в экзоне 12).

¶Этиология и патогенез

В основе патогенеза лежит активация JAK-STAT-сигнального пути, возникающая вследствие соматической мутации в гене JAK2. Мутация JAK2 V617F выявляется примерно у 95 % пациентов, мутации экзона 12 — у большинства остальных. Активация сигнального каскада обеспечивает независимый от эритропоэтина рост эритроидных колоний, что объясняет автономную продукцию эритроцитов. Заболевание не является наследственным; мутация приобретается в течение жизни.

¶Клиническая картина

Течение может быть длительно бессимптомным. Типичные проявления:

• плетора (полнокровие), эритромелалгия, кожный зуд после тёплого душа;
• спленомегалия, реже гепатомегалия;
• тромботические и геморрагические осложнения;
• артериальная гипертензия, головные боли, головокружение.

¶Диагностика

Диагностика строится на критериях ВОЗ (пересмотр 2016 и 2022 годов) и включает большие и малые признаки.

¶Большие критерии

1. Лабораторные показатели: гемоглобин > 165 г/л у мужчин и > 160 г/л у женщин, либо гематокрит > 49 % и > 48 % соответственно, либо увеличение массы эритроцитов.
2. Морфология костного мозга: гиперклеточность с преобладанием эритроидного ростка, трёхростковая пролиферация.
3. Молекулярный маркер: наличие мутации JAK2 V617F или JAK2 экзона 12.

¶Малый критерий

• субнормальный уровень эритропоэтина в сыворотке.

Диагноз считается установленным при сочетании трёх больших критериев либо двух больших и малого.

¶Дифференциальная диагностика

Проводится с вторичными эритроцитозами (гипоксия, опухоли, приём андрогенов), а также с другими миелопролиферативными новообразованиями. Ключевую роль играет определение эритропоэтина и молекулярное тестирование.

¶Подходы к лечению

Цели терапии — снижение риска тромбозов и геморрагий, контроль гематокрита (целевой уровень < 45 %) и уменьшение симптомов.

• Кровопускания (флеботомия) — базовый метод циторедукции у пациентов низкого риска.
• Аспирин в низких дозах — для профилактики тромбозов при отсутствии противопоказаний.
• Циторедуктивная терапия: гидроксикарбамид (гидроксимочевина) — препарат первой линии у пациентов высокого риска; интерферон альфа; руксолитиниб — при резистентности или непереносимости гидроксикарбамида.
• Контроль факторов риска: коррекция артериальной гипертензии, гиперлипидемии, отказ от курения.

При прогрессировании возможна трансформация в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз, что ухудшает прогноз.

¶Прогноз

При адекватном контроле заболевания медиана выживаемости превышает 15–20 лет. Основные причины летальности — тромботические осложнения и гематологическая трансформация. Регулярное наблюдение гематолога и мониторинг показателей крови обязательны.