Инъекции при гонартрозе: препараты и методы¶

Внутрисуставные инъекции при артрозе коленного сустава — это метод локального введения лекарственных препаратов непосредственно в полость сустава (гонартроза) с целью уменьшения боли, воспаления и улучшения функции сустава. Применяется при остеоартрозе коленного сустава, когда пероральные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) недостаточно эффективны или плохо переносятся. Наиболее часто используются три группы препаратов: глюкокортикостероиды (ГКС), гиалуроновая кислота (препараты-вискосупплементы) и, реже, обогащённая тромбоцитами плазма (PRP). Введение может быть внутрисуставным, периартикулярным (в мягкие ткани вокруг сустава) или внутрикостным; в быту такие процедуры называют «уколами в колено».

¶Классификация препаратов

¶Глюкокортикостероиды (кортикостероиды)

Это синтетические аналоги гормонов коры надпочечников, обладающие выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Эффект наступает быстро — в течение 1–3 суток, но является симптоматическим и относительно краткосрочным (от нескольких недель до нескольких месяцев). Частые названия препаратов:

• Бетаметазон (торговые наименования «Дипроспан», «Флостерон») — комбинированный препарат, содержит быстро- и медленнодействующие фракции;
• Триамцинолон («Кеналог») — часто применяется при гонартрозе;
• Метилпреднизолон («Депо-Медрол»);
• Гидрокортизон («Гидрокортизоновая суспензия») — в настоящее время используется реже;
• Дексаметазон — вводится преимущественно периартикулярно.

ГКС не восстанавливают хрящ и не замедляют прогрессирование артроза; их задача — купировать обострение (синовит, бурсит, выраженный болевой синдром). Из-за риска повреждения хряща и системных эффектов число инъекций ограничивают: обычно не более 3–4 в один сустав в год с интервалом не менее 2–4 недель.

¶Препараты гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота — естественный компонент синовиальной жидкости, обеспечивающий её вязкоэластичные свойства и смазку сустава. При остеоартрозе её концентрация и молекулярная масса снижаются. Внутрисуставное введение экзогенной гиалуроновой кислоты (вискосупплементация) восстанавливает вязкость синовиальной жидкости, уменьшает трение и боль. Действие развивается постепенно и сохраняется дольше, чем у ГКС — от 3 до 12 месяцев. Препараты различаются по происхождению (животного, бактериального синтеза), молекулярной массе и кратности введения:

• «Синвиск» (гилан G-F 20) — 3 инъекции с интервалом в неделю;
• «Остенил», «Ферматрон», «Дьюралан», «Гиалган», «Супрагил» и другие.

Курс обычно составляет 1–5 уколов в зависимости от препарата. Вискосупплементация позиционируется как метод с потенциальным болезнь-модифицирующим действием, однако доказательная база по влиянию на структуру хряща остаётся предметом дискуссий.

¶Обогащённая тромбоцитами плазма (PRP)

Метод основан на введении в сустав собственной плазмы пациента с повышенной концентрацией тромбоцитов, которые выделяют факторы роста. Применяется при ранних стадиях гонартроза. Курс — обычно 3 инъекции. Доказательная база ограничена, метод не входит в ряд национальных клинических рекомендаций как рутинная процедура.

¶Показания и противопоказания

Показания: остеоартроз коленного сустава (чаще I–III степени по Келлгрену—Лоуренсу), реактивный синовит, бурсит, выраженный болевой синдром, не купируемый другими средствами.

Противопоказания:

• инфекция в месте инъекции или системная инфекция;
• септический артрит в анамнезе со стороны данного сустава;
• выраженная деформация сустава, делающая доступ затруднённым;
• аллергия на компоненты препарата;
• нарушения свёртываемости крови (для некоторых методов);
• неконтролируемый сахарный диабет (осторожно с ГКС).

¶Техника и безопасность

Инъекции выполняет врач-ортопед-травматолог или ревматолог в условиях процедурного кабинета, часто под ультразвуковым контролем для точного попадания в полость сустава. Соблюдение асептики критично: риск инфекционного артрита хоть и низок (порядка 1 на 10 000–100 000 инъекций), но последствия серьёзны. Возможные нежелательные эффекты: преходящая боль и отёк, «пост-инъекционный синовит» (особенно после кристаллических ГКС), редко — атрофия кожи и подкожной клетчатки, кальцификация, повреждение хряща при частом введении ГКС.

¶Место в терапии гонартроза

Согласно клиническим рекомендациям (в том числе российским и международным, например OARSI и ACR), внутрисуставные ГКС рекомендованы для краткосрочного облегчения боли при гонартрозе. Гиалуроновая кислота рассматривается как опция с неоднозначной доказательностью. Ни один из методов не заменяет базовую терапию: снижение массы тела, лечебную физкультуру, физиотерапию, при необходимости — эндопротезирование на поздних стадиях. Самостоятельный выбор препарата и самолечение недопустимы: назначение делает врач с учётом стадии, сопутствующих заболеваний и противопоказаний.