Хондропротекторы и инъекции для хрящевой ткани¶

Инъекционные хондропротекторы — группа лекарственных средств и биологически активных препаратов, вводимых внутрисуставно, внутримышечно или подкожно с целью замедления деградации, поддержания и частичного восстановления гиалинового хряща суставов. Применяются преимущественно при остеоартрите, остеохондрозе и дегенеративно-дистрофических изменениях суставов. Полное восстановление утраченного хряща медикаментозными средствами на современном этапе невозможно; речь идёт о симптоматическом и структурно-модифицирующем действии.

¶Общие сведения

Гиалиновый хрящ — аваскулярная ткань, состоящая из хондроцитов, коллагеновых волокон (в основном II типа) и протеогликанов (аггрекан). Из-за отсутствия кровеносных сосудов питание хряща происходит диффузно за счёт синовиальной жидкости, поэтому его регенеративные способности крайне ограничены. При остеоартрите происходит потеря протеогликанов, истончение и растрескивание хряща, что сопровождается болью и ограничением подвижности.

Инъекционные методы направлены на несколько целей:

• введение «строительных» компонентов матрикса хряща;
• подавление воспаления и катаболических ферментов;
• улучшение свойств синовиальной жидкости;
• стимуляцию собственных хондроцитов.

¶Классификация препаратов

¶Хондропротекторы на основе естественных компонентов

Хондроитина сульфат — сульфатированный гликозаминогликан, входящий в состав протеогликанов хряща. Выпускается в виде растворов для внутримышечного и внутрисуставного введения. Механизм связывают с ингибированием ферментов, разрушающих хрящ (металлопротеаз), и умеренным противовоспалительным эффектом.

Глюкозамина сульфат и гидрохлорид — аминосахарид, предшественник гликозаминогликанов. Существуют инъекционные формы (в том числе внутрисуставные). Доказательная база противоречива: часть исследований показывает снижение боли, другие не выявляют различий с плацебо.

Препараты на основе гиалуроновой кислоты (вискосупплементация) — наиболее распространённая группа внутрисуставных инъекций. Гиалуроновая кислота — естественный компонент синовиальной жидкости, обеспечивающий её вязкоэластичные свойства. При остеоартрите её молекулярная масса и концентрация снижаются. Введение экзогенной гиалуроновой кислоты (в том числе стабилизированной, «сшитой») восстанавливает смазочные свойства сустава, уменьшает трение и боль. Курс обычно составляет 3–5 инъекций с интервалом в неделю.

¶Препараты, стимулирующие регенерацию

К этой группе условно относят средства, влияющие на метаболизм хряща:

• биоактивные пептиды (например, препараты на основе экстракта хрящевой ткани крупного рогатого скота) — вводятся внутримышечно курсами;
• аутологичная плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP) — содержит факторы роста (TGF-β, IGF-1, VEGF), которые стимулируют пролиферацию хондроцитов и синтез матрикса;
• аутологичные хондроциты и мезенхимальные стволовые клетки — экспериментальные и ограниченно применяемые методики клеточной терапии.

¶Симптоматические средства замедленного действия

Формально к хондропротекторам относят и некоторые нестероидные и «хондротропные» препараты, однако их действие преимущественно симптоматическое.

¶Способы введения

¶Эффективность и доказательная база

Оценка инъекционных хондропротекторов неоднородна. Вискосупплементация гиалуроновой кислотой имеет умеренную доказательную поддержку при гонартрозе и коксартрозе: метаанализы показывают снижение боли и улучшение функции на срок до 6 месяцев, хотя эффект частично объясняют эффектом плацебо. Препараты хондроитина и глюкозамина в инъекционных формах изучены слабее, чем пероральные; международные клинические рекомендации (в частности, Американская коллегия ревматологов) не относят их к средствам первой линии. PRP-терапия демонстрирует обнадёживающие результаты в отдельных исследованиях, но стандартизация протоколов отсутствует.

¶Показания и ограничения

Основные показания:

• остеоартрит I–III степени;
• остеохондроз позвоночника;
• посттравматические изменения суставов;
• восстановление после артроскопических операций.

Противопоказания и риски:

• инфекции и повреждения кожи в месте инъекции;
• аллергия на компоненты;
• нарушения свёртываемости крови;
• внутрисуставные инъекции сопряжены с риском септического артрита при нарушении правил асептики;
• возможны преходящая боль и отёк после введения.

¶Место в терапии

Инъекционные хондропротекторы применяются как часть комплексной терапии остеоартрита наряду с физиотерапией, лечебной физкультурой, коррекцией массы тела и обезболивающими средствами. Они не заменяют эндопротезирование при терминальных стадиях поражения сустава. Назначение и проведение внутрисуставных инъекций должно выполняться врачом-ортопедом или ревматологом.