Гипоурикемическая терапия у пожилых мужчин¶

Гипоурикемическая терапия — это группа методов медикаментозного снижения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, применяемых при гиперурикемии и подагре. У мужчин старше 60 лет выбор препаратов имеет особенности, связанные с возрастным снижением функции почек, сопутствующими сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями, а также с повышенным риском лекарственных взаимодействий.

¶Причины повышения мочевой кислоты у пожилых мужчин

Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека. У мужчин её уровень в среднем выше, чем у женщин, что связано с влиянием половых гормонов на почечную экскрецию уратов. После 60 лет к этому добавляются факторы:

• возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение выведения уратов почками;
• приём диуретиков (тиазидных, петлевых), назначаемых при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности;
• низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, применяемые для профилактики тромбозов;
• сопутствующие метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, хроническая болезнь почек;
• употребление алкоголя, особенно пива, и продуктов, богатых пуринами.

Пороговым обычно считают уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л (7 мг/дл), однако при наличии подагры или уратного нефролитиаза целевые значения ниже.

¶Классификация препаратов

Гипоурикемические средства делят на три основные группы.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Подавляют фермент ксантиноксидазу, превращающий пурины в мочевую кислоту.

• Аллопуринол — наиболее изученный и доступный препарат, применяется с 1960-х годов. Начинают с низких доз (50–100 мг/сут), особенно при сниженной функции почек, и постепенно титруют до достижения целевого уровня. Требует контроля печёночных ферментов и общего анализа крови.
• Фебуксостат — селективный ингибитор ксантиноксидазы, чаще назначается при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, а также при хронической болезни почек умеренной степени. У пациентов с серьёзными сердечно-сосудистыми заболеваниями решение принимается индивидуально.

¶Урикозурические средства

Увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт подавления её реабсорбции в канальцах.

• Пробенецид — классический препарат, эффективен при сохранной функции почек; при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин обычно не применяется.
• Бензбромарон — применяется в ряде стран, требует контроля печёночных показателей.
• Лезинурад — современный урикозурик, может использоваться у пациентов с подагрой и сопутствующими заболеваниями; отличается ограниченным взаимодействием с другими лекарствами.

¶Уриколитические средства

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент, разрушающий мочевую кислоту до аллантоина. Применяется в основном при тяжёлой, рефрактерной подагре и опухолевом лизис-синдроме, вводится внутривенно, в амбулаторной практике у пожилых используется редко из-за стоимости и риска инфузионных реакций.

¶Особенности выбора у мужчин старше 60 лет

Ключевые принципы:

1. Оценка функции почек. Перед началом терапии рассчитывают скорость клубочковой фильтрации; дозы аллопуринола и фебуксостата корректируют в зависимости от неё.
2. Учёт сопутствующих заболеваний. При сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, хронической болезни почек предпочтение нередко отдают фебуксостату или низкодозовому аллопуринолу с медленным повышением дозы.
3. Лекарственные взаимодействия. Аллопуринол повышает риск токсичности азатиоприна и меркаптопурина; требуется осторожность при полипрагмазии, типичной для пожилых пациентов.
4. Профилактика обострений. Начало гипоурикемической терапии может спровоцировать приступ подагры, поэтому одновременно назначают колхицин, нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды в профилактических дозах.
5. Отмена или замена диуретиков. По возможности пересматривают антигипертензивную терапию, отдавая предпочтение препаратам с урикозурическим или нейтральным действием (например, лозартану).

¶Целевые значения и мониторинг

При подагре обычно стремятся к уровню мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл), а при тяжёлой подагре с тофусами — ниже 300 мкмоль/л (5 мг/дл). Контроль уровня проводят через 2–4 недели после изменения дозы, затем каждые 6–12 месяцев. Дополнительно контролируют функцию почек, печёночные ферменты, общий анализ крови.

¶Немедикаментозные меры

Медикаментозное лечение дополняется диетой с ограничением пуринов (мясные субпродукты, красное мясо, морепродукты), отказом от пива и крепкого алкоголя, достаточным потреблением жидкости, снижением массы тела и контролем артериального давления. Сахаросодержащие напитки и фруктоза также повышают уровень уратов.

¶Ограничения и риски

Гипоурикемическая терапия у пожилых сопряжена с риском побочных эффектов: кожных реакций (вплоть до синдрома Стивенса — Джонсона при аллопуриноле), нарушений функции печени, обострений подагры в начале лечения, взаимодействий с другими препаратами. Самолечение и резкое изменение доз недопустимы; назначение и коррекцию терапии проводит врач с учётом индивидуальных показателей пациента.