Гипопротромбинемия: причины и клиническое значение¶

Гипопротромбинемия — состояние, характеризующееся снижением содержания или активности протромбина (фактора свёртывания крови II) в плазме ниже референсных значений. Протромбин синтезируется в печени в присутствии витамина K и является ключевым компонентом коагуляционного каскада: он превращается в тромбин, который катализирует преобразование фибриногена в фибрин. Дефицит фактора II удлиняет протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО), отражая нарушение внешнего пути свёртывания.

¶Причины

Причины гипопротромбинемии делят на наследственные и приобретённые.

¶Наследственные формы

Врождённый дефицит фактора II — редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Различают два типа:

• Истинная гипопротромбинемия — снижение концентрации нормального по структуре белка;
• Диспротромбинемия — синтез аномального протромбина со сниженной функциональной активностью при нормальном или близком к норме количестве антигена.

Клинически значимые кровотечения обычно возникают при остаточной активности фактора ниже 10–20 %.

¶Приобретённые формы

Приобретённые причины встречаются значительно чаще:

• Дефицит витамина K — нарушение всасывания (мальабсорбция, обструкция желчевыводящих путей, целиакия), недостаточное поступление, длительная антибиотикотерапия, подавляющая кишечную микрофлору;
• Заболевания печени — гепатиты, цирроз, печёночная недостаточность, при которых страдает синтез всех витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X);
• Применение антикоагулянтов — непрямые антикоагулянты (варфарин и его аналоги) блокируют витамин-K-зависимое карбоксилирование протромбина;
• ДВС-синдром — потребление факторов свёртывания при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании;
• Массивная трансфузия или потеря крови с разведением факторов;
• Амилоидоз, нефротический синдром — потеря белков.

¶Клиническое значение

Основное проявление — геморрагический синдром. Выраженность кровоточивости коррелирует со степенью дефицита: при активности фактора II выше 40 % симптомы обычно отсутствуют, при 10–40 % возможны умеренные кровотечения, ниже 10 % — тяжёлые.

Типичные проявления:

• кожные геморрагии (петехии, экхимозы);
• носовые и десневые кровотечения;
• гематомы, гемартрозы;
• желудочно-кишечные и урогенитальные кровотечения;
• внутричерепные кровоизлияния (редко, но опасны).

Лабораторная диагностика основывается на удлинении ПВ и МНО при нормальных показателях активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на ранних стадиях; при прогрессировании удлиняется и АЧТВ. Подтверждают диагноз определением активности фактора II и, при необходимости, его антигена.

Дифференциальную диагностику проводят с дефицитом других витамин-K-зависимых факторов, болезнью Виллебранда, гемофилией.

¶Лечение и прогноз

Тактика зависит от причины:

• при дефиците витамина K — его восполнение (перорально или парентерально);
• при передозировке варфарина — витамин K, свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса;
• при наследственных формах — заместительная терапия концентратами факторов, при кровотечениях — гемостатическая поддержка;
• при заболеваниях печени — лечение основного заболевания.

Прогноз при своевременной коррекции благоприятный; тяжёлый неконтролируемый дефицит повышает риск жизнеугрожающих кровотечений.