Гипербилирубинемия у детей¶

Гипербилирубинемия у детей — состояние, при котором концентрация билирубина в сыворотке крови превышает возрастные референсные значения. Билирубин — жёлто-оранжевый пигмент, образующийся при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы (преимущественно в селезёнке, печени и костном мозге). У детей повышение билирубина проявляется желтухой — окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек, а также может сопровождаться изменением цвета мочи и кала. Гипербилирубинемия встречается в любом возрасте, но особенно часто у новорождённых: физиологическая желтуха наблюдается у большинства доношенных детей в первые дни жизни.

¶Метаболизм билирубина

Билирубин образуется при разрушении гема — небелковой части гемоглобина. За сутки у взрослого человека распадается около 1 % эритроцитов, что даёт примерно 250–350 мг билирубина. У новорождённых объём эритроцитов и скорость их обновления значительно выше, поэтому продукция пигмента увеличена.

Выделяют две фракции:

• Непрямой (несвязанный, свободный) билирубин — жирорастворимый, токсичный, не выводится с мочой, транспортируется кровью в связанном с альбумином виде.
• Прямой (связанный, конъюгированный) билирубин — образуется в печени при участии фермента УДФ-глюкуронозилтрансферазы, водорастворимый, выводится с желчью.

В кишечнике билирубин под действием бактерий превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, которые частично всасываются и выводятся почками и с калом.

¶Классификация

По механизму развития различают:

По времени возникновения у новорождённых выделяют физиологическую желтуху, появляющуюся на 2–3-и сутки и угасающую к 10–14-м суткам, и патологическую, которая возникает в первые 24 часа, нарастает быстро, сохраняется дольше или сопровождается другими симптомами.

¶Причины у новорождённых

Наиболее частые факторы:

• Физиологические особенности: незрелость ферментных систем печени, повышенная продукция билирубина, недостаточное поступление жидкости.
• Гемолитическая болезнь новорождённых — несовместимость по резус-фактору или группе крови матери и плода.
• Наследственные гемолитические анемии — микросфероцитоз, дефицит ферментов эритроцитов.
• Внутриутробные инфекции — цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха.
• Атрезия желчевыводящих путей и другие пороки развития.
• Синдром Жильбера — доброкачественное нарушение конъюгации.
• Гипотиреоз, пилоростеноз, кишечная непроходимость.

¶Причины у детей старшего возраста

У детей после периода новорождённости гипербилирубинемия чаще связана с:

• вирусными гепатитами (A, B, C, E);
• аутоиммунными и лекарственными поражениями печени;
• гемолитическими анемиями;
• синдромом Жильбера и другими наследственными синдромами (Криглера — Найяра, Дубина — Джонсона, Ротора);
• обструкцией желчных путей (желчнокаменная болезнь, опухоли, паразитарные инвазии);
• инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом и другими инфекциями.

¶Клинические проявления

Основной признак — желтушность кожи и видимых слизистых оболочек. Интенсивность зависит от уровня билирубина: склеры окрашиваются при концентрации около 30–40 мкмоль/л. При гемолитической желтухе цвет кожи лимонно-жёлтый, кал обычного цвета, моча не темнеет. При механической — кожа приобретает зеленовато-жёлтый оттенок, моча тёмная, кал обесцвечен.

Дополнительные симптомы:

• вялость, сонливость, снижение аппетита у младенцев;
• увеличение печени и селезёнки;
• кожный зуд при холестазе;
• при тяжёлой непрямой гипербилирубинемии — признаки поражения центральной нервной системы.

¶Ядерная желтуха

Наиболее опасное осложнение у новорождённых — билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Свободный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в базальных ганглиях, вызывая необратимое повреждение нейронов. Критический уровень зависит от массы тела и зрелости ребёнка: у доношенных он составляет около 340 мкмоль/л, у недоношенных — значительно ниже. Ранние признаки — мышечная гипотония, угнетение рефлексов, затем гипертонус, опистотонус, судороги. Последствия включают детский церебральный паралич, глухоту, задержку развития.

¶Диагностика

Обследование включает:

• определение общего билирубина и его фракций;
• общий анализ крови с подсчётом ретикулоцитов;
• определение группы крови и резус-фактора матери и ребёнка (проба Кумбса);
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП);
• УЗИ органов брюшной полости;
• серологические и молекулярные исследования при подозрении на инфекции;
• генетическое тестирование при наследственных синдромах.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и уровня билирубина.

• Фототерапия — основной метод при неонатальной гипербилирубинемии. Синий свет с длиной волны 460–490 нм превращает непрямой билирубин в водорастворимые изомеры, выводимые без конъюгации.
• Инфузионная терапия — восполнение жидкости, поддержка диуреза.
• Операция заменного переливания крови — при угрозе ядерной желтухи.
• Медикаментозное лечение — фенобарбитал (при синдроме Криглера — Найяра), препараты урсодезоксихолевой кислоты при холестазе.
• Этиотропная терапия — противовирусные средства при гепатитах, антибиотики при бактериальных инфекциях, хирургическое вмешательство при атрезии желчевыводящих путей.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причиной. Физиологическая желтуха проходит самостоятельно. При своевременной диагностике и лечении большинство состояний имеют благоприятный исход. Профилактика включает раннее прикладывание к груди, достаточное питание новорождённого, контроль группы крови и резус-фактора при беременности, вакцинацию против гепатита B, диспансерное наблюдение детей с наследственными синдромами.