Гемостатические препараты в гинекологии¶

Гемостатическая терапия в гинекологии — применение лекарственных средств и методов, направленных на остановку или профилактику кровотечений, возникающих при гинекологических заболеваниях, а также во время и после акушерско-гинекологических вмешательств. Кровотечения в гинекологии занимают одно из ведущих мест среди ургентных состояний: они могут быть следствием дисфункции яичников, миомы матки, эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, травм, осложнений беременности и родов. Инъекционные (парентеральные) гемостатики применяются тогда, когда требуется быстрое поступление препарата в кровоток — при острых состояниях, невозможности приёма таблеток, нарушениях всасывания в желудочно-кишечном тракте.

¶Классификация гемостатиков

По механизму действия средства, вводимые инъекционно, делят на несколько групп.

¶Препараты, влияющие на свёртывающую систему крови

• Этамзилат (Дицинон) — повышает образование тромбопластина, ускоряет формирование первичного тромба, укрепляет стенку капилляров, уменьшает их проницаемость. Вводится внутримышечно или внутривенно.
• Транексамовая кислота — антифибринолитик, блокирующий связывание плазминогена с фибрином и препятствующий разрушению уже сформировавшегося тромба. Применяется при меноррагиях, кровотечениях на фоне миомы, при наследственных коагулопатиях.
• Аминокапроновая кислота — аналогичный по механизму, но менее активный антифибринолитик; вводится внутривенно капельно.
• Викасол (менадиона натрия бисульфит) — синтетический аналог витамина K, необходимый для синтеза протромбина и других факторов свёртывания в печени. Эффект развивается медленно, поэтому при остром кровотечении используется ограниченно.
• Препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат) — участвуют в каскаде свёртывания, повышают тонус сосудистой стенки.

¶Препараты заместительного и рекомбинантного действия

• Свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты факторов свёртывания — применяются при массивной кровопотере и коагулопатиях.
• Рекомбинантный фактор VIIa — резервное средство при тяжёлых, не поддающихся контролю кровотечениях.

¶Утеротонические средства

При маточных кровотечениях гемостаз часто достигается не только влиянием на свёртывание, но и сокращением миометрия, которое пережимает сосуды матки:

• Окситоцин — вводится внутримышечно или внутривенно, вызывает ритмичные сокращения матки.
• Метилэргометрин — производное эрготамина, вызывает стойкое сокращение миометрия; применяется при послеродовых и постоперационных кровотечениях.
• Карбетоцин — синтетический аналог окситоцина длительного действия.
• Мизопростол — синтетический простагландин E1, применяется при гипотонии матки.

¶Показания к применению

Инъекционные гемостатики в гинекологии используют при:

• дисфункциональных маточных кровотечениях, особенно у подростков и женщин перименопаузального возраста;
• меноррагиях на фоне миомы матки и аденомиоза;
• кровотечениях после гинекологических операций (гистероскопия, выскабливание, миомэктомия, гистерэктомия);
• кровотечениях после медицинского аборта или самопроизвольного выкидыша;
• послеродовых гипо- и атонических кровотечениях;
• коагулопатиях, в том числе болезни Виллебранда, тромбоцитопениях;
• профилактике кровопотери у пациенток с исходной анемией перед плановыми вмешательствами.

¶Тактика применения

При остром маточном кровотечении терапия строится поэтапно. Сначала оценивают объём кровопотери, показатели гемодинамики и гемоглобина, устанавливают причину. Далее параллельно с инфузионной терапией вводят гемостатики. Наиболее часто применяемая схема включает внутривенное или внутримышечное введение этамзилата в сочетании с транексамовой кислотой; при необходимости добавляют утеротоники. При неэффективности консервативного гемостаза в течение нескольких часов прибегают к хирургическим методам — лечебно-диагностическому выскабливанию, гистероскопии, эмболизации маточных артерий, а в критических случаях — к удалению матки.

Транексамовая кислота при меноррагиях может назначаться курсами внутрь, однако при обильном кровотечении предпочтение отдают парентеральному пути. Дозировка подбирается индивидуально с учётом массы тела, функции почек и степени кровопотери.

¶Ограничения и побочные эффекты

Гемостатики не лишены рисков. Антифибринолитики (транексамовая и аминокапроновая кислоты) при неверном применении способны провоцировать тромбозы, поэтому противопоказаны при склонности к тромбообразованию, тромбофлебите, тяжёлой ишемической болезни сердца, нарушениях мозгового кровообращения. Этамзилат обычно переносится хорошо, но возможны головная боль, головокружение, снижение артериального давления, аллергические реакции. Утеротоники могут вызывать гипертонус матки, тошноту, тахикардию, а при передозировке — гиперстимуляцию миометрия. Препараты кальция при внутривенном введении способны вызывать ощущение жара, брадикардию.

Отдельного внимания требуют пациентки с наследственными коагулопатиями: им подбирают терапию совместно с гематологом, а инъекционные гемостатики могут быть лишь частью комплексного лечения, включающего заместительное введение факторов свёртывания.

¶Значение в клинической практике

Инъекционные гемостатики позволяют быстро стабилизировать состояние пациентки, избежать массивной кровопотери и связанных с ней осложнений — анемии, гипоксии, нарушений гемодинамики, необходимости переливания крови. Своевременное и обоснованное применение этих средств снижает частоту экстренных операций и сохраняет репродуктивную функцию. Вместе с тем гемостатическая терапия не заменяет устранения причины кровотечения: она служит временной или вспомогательной мерой, а окончательное решение зависит от диагноза, возраста женщины и её репродуктивных планов.