Эплеренон как калийсберегающий диуретик¶

Эплеренон — лекарственное средство из группы калийсберегающих диуретиков, селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов. Применяется преимущественно при хронической сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертензии и вторичной гиперальдостеронизме. Международное непатентованное наименование — эплеренон; химическое название — производное спиронолактона, отличающееся повышенной селективностью к минералокортикоидным рецепторам и меньшей частотой гормональных побочных эффектов.

¶История и происхождение

Эплеренон был синтезирован в 1980-х годах в ходе поиска селективных антагонистов альдостерона, лишённых антиандрогенных свойств спиронолактона. В 2002 году завершилось крупное исследование RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), показавшее снижение смертности при хронической сердечной недостаточности на фоне антагонистов минералокортикоидных рецепторов. В 2003 году эплеренон был одобрен в США под торговым названием Inspra, в 2004 году — в Европейском союзе. В 2011 году результаты исследования EMPHASIS-HF расширили показания к применению при сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса. В 2013 году исследование EMPHASIS продемонстрировало эффективность при резистентной артериальной гипертензии.

¶Механизм действия

Альдостерон — стероидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников, — связывается с минералокортикоидными рецепторами в дистальных канальцах почек, стимулируя реабсорбцию натрия и выведение калия. Эплеренон конкурентно блокирует эти рецепторы, что приводит к усилению выведения натрия и воды с мочой и задержке калия. В отличие от спиронолактона, эплеренон обладает в 10–20 раз меньшим сродством к андрогенным и прогестероновым рецепторам, что снижает риск гинекомастии, снижения либидо и нарушений менструального цикла. Дополнительно блокада минералокортикоидных рецепторов в миокарде и сосудистой стенке уменьшает фиброз, воспаление и ремоделирование сердца.

¶Показания к применению

• Хроническая сердечная недостаточность с сниженной фракцией выброса левого желудочка (в составе комплексной терапии).
• Артериальная гипертензия, в том числе резистентная к другим препаратам.
• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — как диагностическое и лечебное средство.
• Пост-инфарктный период при наличии признаков сердечной недостаточности.
• Профилактика гипокалиемии на фоне диуретиков других групп.

¶Фармакокинетика

Эплеренон хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность составляет около 70 % и не зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5–2 часа. Связь с белками плазмы — около 50 %. Метаболизируется преимущественно в печени с участием изофермента CYP3A4; активных метаболитов не образует. Период полувыведения — 4–6 часов. Выводится почками и через кишечник. При печёночной недостаточности возможно повышение концентрации препарата.

¶Дозировка и режим приёма

Начальная доза при сердечной недостаточности — 25 мг один раз в сутки; при необходимости увеличивается до 50 мг. При артериальной гипертензии — 50 мг один раз в сутки, при недостаточном эффекте — 100 мг. При первичном гиперальдостеронизме — 100–400 мг в сутки. Дозу корректируют в зависимости от уровня калия и функции почек.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции: гиперкалиемия, головокружение, головная боль, тошнота, диарея, нарушение функции печени. В отличие от спиронолактона, гинекомастия и менструальные нарушения встречаются редко. Противопоказания: гиперкалиемия (калий сыворотки выше 5,0 ммоль/л), тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), тяжёлая печёночная недостаточность, одновременный приём калийсберегающих диуретиков и препаратов калия. Требуется регулярный контроль уровня калия и креатинина.

¶Взаимодействия

Эплеренон является субстратом CYP3A4, поэтому ингибиторы этого фермента (кетоконазол, итраконазол, кларитромицин, ритонавир) повышают его концентрацию. Индукторы CYP3A4 (рифампицин, карбамазепин, зверобой) снижают эффективность. Не рекомендуется одновременный приём с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия из-за риска гиперкалиемии. Сочетание с нестероидными противовоспалительными средствами может ослаблять диуретический эффект и повышать риск почечной недостаточности.

¶Место в терапии

Эплеренон входит в число четырёх основных групп препаратов для лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса наряду с ингибиторами АПФ (или АРА), бета-блокаторами и ингибиторами SGLT2. Его назначение связано со снижением смертности и частоты госпитализаций. При артериальной гипертензии применяется как дополнительное средство при недостаточном контроле давления. В клинических рекомендациях указан как препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме.

¶Сравнение со спиронолактоном

Эплеренон предпочтителен у пациентов с риском гормональных побочных эффектов, спиронолактон — при ограниченных ресурсах и необходимости длительного действия.

¶Безопасность и мониторинг

Перед началом лечения и через 1–2 недели определяют уровень калия и креатинина, в дальнейшем — ежемесячно в первые 3 месяца, затем ежеквартально. При гиперкалиемии дозу снижают или препарат отменяют. У пожилых пациентов и при сахарном диабете риск гиперкалиемии выше. При беременности и в период лактации применение не рекомендуется. В педиатрии эффективность и безопасность не установлены.

¶Правовой статус

В Российской Федерации эплеренон зарегистрирован как рецептурный препарат. Отпускается по prescription; включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Производство осуществляется рядом фармацевтических компаний, выпускаются дженерики.