Энтерококки и антибактериальные препараты¶

Энтерококки — род грамположительных факультативно-анаэробных бактерий семейства Enterococcaceae, представители нормальной микрофлоры кишечника человека и многих животных. С клинической точки зрения энтерококки значимы как возбудители оппортунистических инфекций (мочевыводящих путей, раневых, внутрибольничных) и как микроорганизмы с высокой природной и приобретённой устойчивостью к антибактериальным препаратам. Под «лекарством от энтерококка» обычно понимают антибиотики, к которым конкретный штамм сохраняет чувствительность, поскольку единого препарата, действующего на все энтерококки, не существует.

¶Биологические особенности

Энтерококки — кокки, располагающиеся парами или короткими цепочками, способные расти в широком диапазоне температур (от 10 до 45 °C), в присутствии 6,5 % NaCl и при pH до 9,6. Основные клинически значимые виды:

• Enterococcus faecalis — наиболее частый возбудитель энтерококковых инфекций (около 80–90 % случаев);
• Enterococcus faecium — второй по частоте вид, отличающийся наибольшей устойчивостью к антибиотикам;
• реже встречаются E. avium, E. gallinarum, E. casseliflavus, E. durans.

Энтерококки устойчивы к цефалоспоринам, аминогликозидам (в монотерапии), клиндамицину, триметоприму/сульфаметоксазолу и ряду других групп, что определяет ограниченный выбор эффективных препаратов.

¶Препараты выбора

¶Ампициллин и амоксициллин

Ампициллин остаётся препаратом первой линии при инфекциях, вызванных E. faecalis. Амоксициллин близок по спектру и применяется перорально. Природная устойчивость E. faecium к ампициллину встречается значительно чаще и неуклонно растёт.

¶Ванкомицин

Ванкомицин — гликопептидный антибиотик, длительное время считавшийся препаратом резерва при энтерококковых инфекциях. С 1980-х годов регистрируются ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE), прежде всего E. faecium, что сделало эту проблему одной из ключевых в госпитальной эпидемиологии.

¶Линезолид и даптомицин

Линезолид (оксазолидинон) и даптомицин (липопептид) активны против большинства VRE, включая E. faecium. Линезолид применяется как перорально, так и внутривенно; даптомицин — только парентерально и не используется при пневмонии из-за инактивации сурфактантом лёгких.

¶Тигециклин

Тигециклин (глицилциклин) проявляет активность in vitro против VRE, однако клинические данные при бактериемии ограничены, и препарат не рекомендуется как средство первого выбора при инвазивных инфекциях.

¶Комбинированная терапия

При энтерококковом эндокардите и тяжёлых инфекциях применяют синергидные комбинации: ампициллин + цефтриаксон (двойная бета-лактамная терапия) либо ампициллин + гентамицин (или стрептомицин) при отсутствии высокого уровня аминогликозидорезистентности.

¶Проблема устойчивости

Энтерококки обладают множеством механизмов резистентности:

Ванкомицин-резистентные энтерококки относятся к приоритетным патогенам по классификации ВОЗ; в России и других странах они входят в число основных возбудителей внутрибольничных инфекций.

¶Применение в пробиотиках

Отдельные штаммы энтерококков, прежде всего E. faecium SF68, используются как пробиотические культуры в составе биологически активных добавок и некоторых лекарственных средств при диарее и дисбактериозе. При этом Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) с 2018 года не включает энтерококки в список микроорганизмов с предполагаемой безопасностью (QPS) из-за риска передачи генов устойчивости. Назначение пробиотиков на основе энтерококков ограничено и требует осторожности у иммунокомпрометированных пациентов.

¶Диагностика и выбор терапии

Выбор препарата определяется результатами микробиологического исследования с определением чувствительности (диско-диффузионный метод, E-тесты, автоматизированные системы). При выделении E. faecalis обычно сохраняется чувствительность к ампициллину; при E. faecium требуется тестирование на ванкомицин, линезолид и даптомицин. Эмпирическая терапия до получения результатов антибиотикограммы опирается на локальные данные о распространённости резистентных штаммов.

¶Профилактика распространения

Ключевые меры — гигиена рук медицинского персонала, изоляция пациентов с колонизацией VRE, рациональное использование антибиотиков широкого спектра, дезинфекция поверхностей и медицинского оборудования. Ограничение необоснованного применения ванкомицина и цефалоспоринов снижает селективное давление и частоту колонизации устойчивыми энтерококками.