Диклофенак и диарея как побочный эффект¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительное средство (НПВС) из группы производных фенилуксусной кислоты, применяемое для облегчения боли и воспаления при артритах, мышечно-скелетных нарушениях, после операций и травм, при мигрени и ряде других состояний. Препарат выпускается в форме таблеток, капсул, растворов для инъекций, гелей, мазей и суппозиториев. Диарея (понос) входит в число возможных нежелательных реакций при системном применении диклофенака, прежде всего при приёме внутрь и ректальном введении, и связана главным образом с его воздействием на желудочно-кишечный тракт.

¶Механизм действия и связь с пищеварением

Терапевтический эффект диклофенака основан на неизбирательном ингибировании циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) — ферментов, участвующих в превращении арахидоновой кислоты в простагландины. Простагландины обеспечивают боль, отёк и лихорадку, но одновременно выполняют защитную роль в слизистой оболочке желудка и кишечника: стимулируют секрецию слизи и бикарбонатов, поддерживают кровоток в стенке кишки, регулируют моторику и всасывание воды. Подавление ЦОГ-1 снижает эту защиту, что может приводить к раздражению слизистой, нарушению барьерной функции и изменению перистальтики — отсюда диспепсия, боли в животе, тошнота, диарея или запор.

¶Частота и характер явления

В клинических исследованиях и инструкциях по применению диарея упоминается среди частых (у 1–10 % пациентов) нежелательных реакций при приёме диклофенака внутрь. Чаще всего это умеренный, самопроизвучно проходящий симптом, возникающий в первые дни терапии. Реже наблюдаются более серьёзные состояния — обострение язвенной болезни, эрозивный гастрит, энтеропатия, связанная с НПВС, кровотечения и перфорации, при которых диарея может сопровождаться кровью, лихорадкой и выраженной болью. Ректальные суппозитории нередко вызывают местное раздражение и учащение стула. При наружном применении (гель, мазь) системная абсорбция мала, и диарея как побочный эффект практически не встречается.

¶Факторы риска

Вероятность желудочно-кишечных нежелательных реакций, включая диарею, повышается при следующих обстоятельствах:

• пожилой возраст (старше 65 лет);
• язвенная болезнь, гастрит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в анамнезе;
• одновременный приём других НПВС, глюкокортикоидов, антикоагулянтов, антиагрегантов, некоторых антидепрессантов;
• большие дозы и длительный приём;
• сочетание с алкоголем;
• инфекции или дисбактериоз кишечника;
• приём нескольких препаратов, влияющих на моторику.

¶Дифференциальная диагностика

Диарея на фоне приёма диклофенака не всегда вызвана самим лекарством. Её причины требуется разграничивать:

При появлении выраженной или длительной диареи, крови в стуле, обезвоживания, высокой температуры необходимо прекратить приём препарата и обратиться за медицинской помощью.

¶Тактика при развитии диареи

При лёгкой диарее, связанной с приёмом диклофенака, обычно достаточно скорректировать терапию: снизить дозу, перейти на препарат с меньшим влиянием на ЖКТ (например, селективный ингибитор ЦОГ-2) или на наружную форму, принимать диклофенак после еды, одновременно назначать ингибиторы протонной помпы для защиты слизистой. Восполнение жидкости и электролитов предотвращает обезвоживание. Самолечение противодиарейными средствами без консультации врача не рекомендуется, поскольку при инфекционной или инвазивной природе симптома они могут ухудшить состояние. Отмена препарата и замена его на альтернативу проводятся только по назначению специалиста.

¶Профилактика

Для снижения риска диареи и других желудочно-кишечных реакций диклофенак назначают в минимальной эффективной дозе и по возможности коротким курсом, принимают во время или сразу после еды, избегают одновременного применения нескольких НПВС и алкоголя. Пациентам из групп риска показано профилактическое назначение гастропротекторов. При появлении первых признаков непереносимости со стороны пищеварительного тракта следует сообщить об этом врачу.

¶Значение в клинической практике

Диарея — распространённая, но в большинстве случаев управляемая нежелательная реакция на диклофенак. Её появление требует внимательной оценки: важно отличить безобидное послабление стула от признака серьёзного поражения кишечника. Своевременная коррекция терапии и учёт факторов риска позволяют сохранить обезболивающий и противовоспалительный эффект препарата при минимальном вреде для желудочно-кишечного тракта.