Диабетическая ретинопатия и поражения глаз¶

Офтальмодиабет (диабетическая офтальмопатия) — обобщающее клиническое понятие, обозначающее комплекс патологических изменений органа зрения, развивающихся на фоне сахарного диабета. Наиболее значимым и распространённым проявлением является диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки, которое остаётся одной из ведущих причин предотвратимой слепоты среди трудоспособного населения. Помимо сетчатки, при диабете страдают хрусталик, роговица, радужка, стекловидное тело и зрительный нерв.

¶Причины и механизмы развития

Основу патогенеза составляет хроническая гипергликемия — стойкое повышение уровня глюкозы в крови. Избыток глюкозы запускает неферментативное гликирование белков, накопление сорбитола в тканях и окислительный стресс. В сосудистой стенке это приводит к утолщению базальной мембраны, потере перицитов и повреждению эндотелия капилляров сетчатки.

Ключевые звенья патогенеза:

• Микроангиопатия — поражение мелких сосудов с повышением их проницаемости.
• Ишемия — нарушение кровоснабжения участков сетчатки.
• Гиперпродукция VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) — стимулирует рост новообразованных, неполноценных сосудов.
• Отёк — выход плазмы и крови в ткань сетчатки, формирование отёка макулы.

Факторами риска служат длительность диабета, неудовлетворительный гликемический контроль, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, беременность и пубертатный период. При сахарном диабете 1-го типа признаки ретинопатии обычно появляются через 5–10 лет от начала заболевания, при 2-м типе — нередко уже на момент постановки диагноза.

¶Классификация

По международной классификации выделяют непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии.

Отдельно выделяют диабетический макулярный отёк — наиболее частая причина снижения центрального зрения, который может развиться на любой стадии.

¶Другие проявления

Помимо ретинопатии, диабет поражает иные структуры глаза:

• Катаракта — помутнение хрусталика, при диабете возникает раньше и прогрессирует быстрее.
• Диабетическая кератопатия — снижение чувствительности и замедленное заживление роговицы.
• Рубеоз радужки — патологический рост сосудов на радужке, ведущий к вторичной глаукоме.
• Офтальмоплегия — парезы глазодвигательных нервов, проявляющиеся двоением.
• Оптическая нейропатия — поражение зрительного нерва, в том числе вследствие ишемии.

¶Диагностика

Обследование включает проверку остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию и, главное, осмотр глазного дна с расширенным зрачком (офтальмоскопия). Дополнительно применяют:

• оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки отёка макулы;
• флюоресцентную ангиографию для выявления ишемии и просачивания;
• ОКТ-ангиографию как неинвазивный метод визуализации сосудов.

Скрининг рекомендован всем пациентам с диабетом: при 1-м типе — через 5 лет после начала, при 2-м — сразу с момента диагностики, далее не реже одного раза в год.

¶Лечение

Терапия строится на двух направлениях — контроле основного заболевания и офтальмологическом вмешательстве.

Базовый принцип — компенсация углеводного обмена, нормализация артериального давления и липидного профиля, отказ от курения. Это замедляет прогрессирование, но не устраняет уже возникшие изменения.

Специфические методы:

• Лазерная коагуляция сетчатки — барьерная или панретинальная, снижает риск слепоты при пролиферативной стадии.
• Интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF — основа лечения макулярного отёка.
• Витрэктомия — удаление стекловидного тела при гемофтальме и тракционной отслойке.
• Кортикостероиды — применяются при резистентном отёке макулы.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии и своевременности лечения. Раннее выявление позволяет в большинстве случаев сохранить зрение. Профилактика сводится к стойкой компенсации диабета, регулярным осмотрам у офтальмолога и контролю сопутствующих факторов риска. Пациентам важно знать, что начальные стадии ретинопатии часто протекают бессимптомно, поэтому отказ от плановых проверок нередко приводит к запоздалой диагностике.