Оптическая нейропатия — поражение зрительного нерва¶

Оптическая нейропатия — группа заболеваний и состояний, при которых поражается зрительный нерв на любом участке его пути от сетчатки до зрительных центров головного мозга. Характеризуется снижением остроты зрения, изменением цветовосприятия и дефектами полей зрения, не связанными с патологией самой сетчатки или оптических сред глаза. Термин объединяет разнородные по причине процессы, поэтому оптическая нейропатия рассматривается не как единая нозология, а как клинический синдром.

¶Анатомические предпосылки

Зрительный нерв образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки, общее число которых у человека составляет около 1,2 млн. Волокна собираются в диске зрительного нерва, выходят из глазного яблока и далее следуют в составе зрительного канала. Часть волокон перекрещивается в хиазме, образуя зрительные тракты, которые заканчиваются в латеральном коленчатом теле, откуда сигнал идёт к коре затылочной доли. Поражение возможно на любом уровне, но наиболее уязвим передний отдел — интраорбитальная и интраканаликулярная части.

¶Классификация

Оптическую нейропатию разделяют по нескольким основаниям.

• По течению: острая (развивается за часы и сутки) и хроническая (прогрессирует месяцами и годами).
• По локализации: передняя (с отёком диска) и задняя (диск интактен на ранних стадиях).
• По происхождению: воспалительная (неврит), ишемическая, токсическая, травматическая, компрессионная, наследственная, метаболическая.
• По стороне: односторонняя и двусторонняя.

¶Основные формы

¶Оптический неврит

Воспалительное поражение, часто связанное с демиелинизирующими заболеваниями, в том числе с рассеянным склерозом. Типичны одностороннее снижение зрения, боль при движении глаз, ухудшение цветовосприятия (особенно по красному цвету). У значительной части пациентов зрение частично или полностью восстанавливается.

¶Передняя ишемическая оптическая нейропатия

Связана с нарушением кровоснабжения диска зрительного нерва. Неартериитная форма встречается чаще и ассоциирована с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ночной гипотензией. Артериитная форма развивается на фоне гигантоклеточного артериита, требует срочного лечения и несёт высокий риск двустороннего поражения.

¶Токсическая и метаболическая нейропатия

Возникает при воздействии метанола, этиленгликоля, некоторых лекарственных средств, а также при дефиците витаминов группы B, прежде всего B1 и B12. Характерно симметричное, постепенное снижение зрения с центральными скотомами.

¶Наследственные формы

Наиболее известна наследственная оптическая нейропатия Лебера — митохондриальное заболевание с материнским типом наследования, проявляющееся острым двусторонним снижением зрения у молодых людей.

¶Компрессионная нейропатия

Обусловлена сдавлением нерва опухолью, аневризмой, гематомой или вследствие тиреоидной офтальмопатии. Требует нейровизуализации для уточнения причины.

¶Клиническая картина

Общие признаки включают снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, сужение полей зрения, появление центральных или парацентральных скотом. При передних формах офтальмоскопически выявляется отёк диска, при задних диск длительно остаётся нормальным. Важный симптом — афферентный зрачковый дефект (симптом Маркуса Гунна), указывающий на одностороннее поражение.

¶Диагностика

Обследование включает проверку остроты и полей зрения, тесты на цветовосприятие, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию для оценки толщины слоя нервных волокон, зрительные вызванные потенциалы. Для выявления причины применяются магнитно-резонансная томография орбит и головного мозга, лабораторные исследования крови, при подозрении на гигантоклеточный артериит — биопсия височной артерии.

¶Лечение

Терапия зависит от причины. При демиелинизирующем неврите применяются кортикостероиды, иногда плазмаферез. Артериитная форма требует немедленного назначения высоких доз глюкокортикоидов для профилактики слепоты на втором глазу. Токсические и метаболические формы предполагают устранение повреждающего фактора и коррекцию дефицитов. Компрессионные процессы могут требовать хирургического вмешательства.

¶Прогноз

Исход определяется причиной и своевременностью лечения. Воспалительные формы часто завершаются значительным восстановлением зрения, тогда как ишемические и наследственные нередко оставляют стойкий дефект. Ключевое значение имеют ранняя диагностика и устранение устранимых факторов риска.