Билирубин при гемолитической желтухе¶

Билирубин при гемолитической желтухе — это фракция общего билирубина, которая повышается в крови вследствие усиленного внутрисосудистого или внутриклеточного разрушения эритроцитов. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха относится к группе желтух, при которых гипербилирубинемия обусловлена не нарушением захвата, конъюгации или выведения пигмента печенью, а избыточным поступлением свободного (неконъюгированного) билирубина из разрушающихся эритроцитов. Ключевая лабораторная особенность — преобладание непрямой (несвязанной) фракции при нормальной или умеренно повышенной активности печёночных ферментов и отсутствии признаков холестаза.

¶Метаболизм билирубина в норме

Билирубин образуется при распаде гема — простетической группы гемоглобина. Основная масса гема превращается в биливердин под действием гемоксигеназы, затем биливердинредуктаза восстанавливает его до свободного билирубина. За сутки у взрослого человека образуется примерно 250–350 мг пигмента, из которых около 80 % приходится на эритроциты, завершившие жизненный цикл (в среднем 120 суток), а остальное — на незрелые эритроциты костного мозга и другие гемсодержащие белки (миоглобин, цитохромы).

Свободный билирубин плохо растворим в воде, токсичен для тканей и в плазме транспортируется в связанном с альбумином состоянии. В печени он захватывается гепатоцитами, связывается с лигандом и подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой при участии фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы (UGT1A1). Образующийся прямой (конъюгированный, связанный) билирубин водорастворим, выделяется с желчью в кишечник, где восстанавливается бактериями до уробилиногена и стеркобилиногена. Часть уробилиногена всасывается и вновь поступает в печень, небольшая доля выводится почками.

¶Механизм повышения билирубина при гемолизе

При усиленном гемолизе в кровоток поступает количество свободного билирубина, превышающее способность печени к захвату и конъюгации. Ферментативная система UGT1A1 имеет ограниченную пропускную способность, поэтому даже при интактных гепатоцитах часть непрямого билирубина остаётся несвязанной. Дополнительный вклад вносит относительная недостаточность печёночного кровотока и конкуренция за захват при массивном поступлении пигмента.

При гемолитической желтухе концентрация общего билирубина обычно не превышает 85–100 мкмоль/л (примерно 5–6 мг/дл), поскольку здоровая печень способна элиминировать значительный избыток пигмента. Более высокие значения заставляют искать сопутствующее поражение печени или наследственный дефект конъюгации (например, синдром Жильбера, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу).

¶Лабораторные признаки

Дифференциальная диагностика желтух строится на раздельном определении фракций билирубина и сопутствующих маркеров.

Важным признаком служит отсутствие билирубина в моче: непрямой билирубин связан с альбумином и не фильтруется почками. Одновременно отмечается повышенное выделение уробилиногена с мочой и стеркобилина с калом, что отражает усиленный распад эритроцитов и повышенную продукцию пигмента. В крови выявляются ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина, повышение лактатдегидрогеназы, иногда — свободный гемоглобин плазмы и гемосидеринурия.

¶Причины гемолитической гипербилирубинемии

Причины усиленного гемолиза подразделяют на несколько групп:

• Корпускулярные (эритроцитарные): мембранопатии (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз), ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы), гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемии), пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
• Экстракорпускулярные (внесосудистые): аутоиммунные гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорождённых при резус- или AB0-несовместимости, лекарственно-индуцированный гемолиз, инфекции (малярия, сепсис), гиперспленизм.
• Механические: микроангиопатическая гемолитическая анемия, протезированные клапаны сердца, маршевая гемоглобинурия.

У новорождённых физиологическая желтуха также имеет преимущественно непрямой характер и связана как с повышенным гемолизом фетальных эритроцитов, так и с незрелостью ферментных систем печени.

¶Клинические проявления

Гемолитическая желтуха проявляется лимонно-жёлтым оттенком кожи и склер, бледностью на фоне анемии, увеличением селезёнки, а при длительном течении — увеличением печени и образованием пигментных камней в жёлчном пузыре. Моча приобретает тёмный цвет лишь при гемоглобинурии, тогда как при изолированной гипербилирубинемии цвет мочи остаётся обычным. Кал интенсивно окрашен. Хронический гемолиз сопровождается развитием желчнокаменной болезни и фолиеводефицитной анемии.

¶Диагностика и терапевтические подходы

Диагностика включает общий анализ крови с подсчётом ретикулоцитов, определение фракций билирубина, прямой пробу Кумбса, электрофорез гемоглобина, исследование активности эритроцитарных ферментов, УЗИ органов брюшной полости. Лечение направлено на устранение причины гемолиза: при аутоиммунном генезе применяют глюкокортикостероиды, при наследственном сфероцитозе возможна спленэктомия, при гемолитической болезни новорождённых — фототерапия и заменное переливание крови. Гипербилирубинемия сама по себе редко требует отдельной коррекции, поскольку отражает основное заболевание.