Ацетилсалициловая кислота в низких дозах¶

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах — лекарственная форма ацетилсалициловой кислоты (аспирина), содержащая, как правило, 25, 50, 75, 81 или 100 мг действующего вещества в одной таблетке. В отличие от «обычного» аспирина (250–500 мг на приём), применяемого преимущественно как анальгетик и жаропонижающее, низкодозовые формы используются главным образом для длительной профилактики тромбообразования при сердечно-сосудистых заболеваниях. Дозировка 25 мг относится к минимальным выпускаемым; она применяется реже, чем 75–100 мг, и чаще встречается в комбинированных препаратах.

¶Действующее вещество и механизм действия

Действующее вещество — ацетилсалициловая кислота, производное салициловой кислоты, синтезированное в 1897 году Феликсом Хоффманом в лабораториях компании Bayer и запатентованное в 1899 году. Препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Основной механизм, значимый для низких доз, — необратимое ацетилирование фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах. Это блокирует синтез тромбоксана A₂ — вещества, стимулирующего агрегацию тромбоцитов и сужение сосудов. Поскольку тромбоциты лишены ядра и не способны синтезировать фермент заново, эффект сохраняется на протяжении всей их жизни (7–10 суток). Именно поэтому даже малые дозы дают выраженное антиагрегантное действие, тогда как для обезболивающего и противовоспалительного эффекта требуются значительно бо́льшие количества.

Существует порог дозы, ниже которого антиагрегантный эффект ослабевает: считается, что для большинства взрослых он лежит в диапазоне 30–50 мг в сутки. Доза 25 мг находится у нижней границы этого диапазона, что определяет её нишевое применение.

¶Дозировки и формы выпуска

Ацетилсалициловая кислота выпускается в широком диапазоне дозировок:

Формы 25 мг существуют в виде таблеток, в том числе кишечнорастворимых (покрытых оболочкой, устойчивой к кислой среде желудка), и в составе комбинированных средств. Кишечнорастворимая оболочка снижает местное раздражающее действие на слизистую желудка, но не устраняет системных рисков.

¶Применение

Основные показания к низкодозовой ацетилсалициловой кислоте:

• вторичная профилактика инфаркта миокарда и ишемического инсульта у пациентов, перенёсших эти события;
• профилактика тромбозов после операций на сосудах, стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования;
• лечение острого коронарного синдрома (в составе комбинированной терапии);
• профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, когда антикоагулянты неприменимы.

Доза 25 мг чаще используется в комбинациях, например с дипиридамолом (для профилактики инсульта) или с другими антитромботическими средствами, а также у пациентов с повышенной чувствительностью к препарату, когда требуется минимально возможное количество действующего вещества. В ряде стран выпускаются таблетки 25 мг для педиатрической практики — однако при вирусных инфекциях у детей ацетилсалициловая кислота противопоказана из-за риска синдрома Рея.

¶Первичная профилактика

Отдельного рассмотрения требует вопрос о первичной профилактике — назначении низких доз людям без установленного сердечно-сосудистого заболевания. Крупные исследования 2018–2019 годов (ASPREE, ARRIVE, ASCEND) показали, что польза от такого применения невелика и часто перевешивается риском кровотечений. В результате ведущие кардиологические сообщества сузили показания: рутинная первичная профилактика ацетилсалициловой кислотой более не рекомендуется широкой популяции и рассматривается индивидуально лишь у отдельных категорий пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и низким риском кровотечений.

¶Побочные эффекты и риски

Даже в низких дозах препарат не лишён рисков:

• Желудочно-кишечные кровотечения — основной серьёзный побочный эффект; риск возрастает с возрастом и при сочетании с другими НПВС, антикоагулянтами, кортикостероидами.
• Геморрагический инсульт — редкое, но тяжёлое осложнение.
• Аллергические реакции, в том числе «аспириновая астма».
• Повреждение слизистой желудка — гастрит, эрозии, язвы.

Противопоказания включают язвенную болезнь в обострении, гемофилию и другие нарушения свёртываемости, тяжёлую печёночную и почечную недостаточность, беременность в III триместре, детский возраст при вирусных инфекциях.

¶Взаимодействия

Низкодозовая ацетилсалициловая кислота взаимодействует с рядом препаратов:

• Антикоагулянты (варфарин, прямые оральные антикоагулянты) — резкое повышение риска кровотечений;
• Другие НПВС (ибупрофен и др.) — ибупрофен может конкурентно блокировать антиагрегантный эффект аспирина;
• Метотрексат — замедление выведения, усиление токсичности;
• Гипогликемические средства — усиление действия;
• Урикозурические препараты — ослабление эффекта.

¶Особенности дозировки 25 мг

Доза 25 мг занимает особое положение: она ниже стандартной антиагрегантной и потому не всегда обеспечивает надёжное подавление агрегации тромбоцитов у всех пациентов. Индивидуальная чувствительность к аспирину варьирует, и у части больных даже 75–100 мг могут не давать полного эффекта (так называемая аспиринорезистентность). В то же время 25 мг могут быть оправданы у пациентов с высоким риском кровотечений, при комбинированной терапии, а также в составе многокомпонентных препаратов, где общая антитромботическая нагрузка складывается из нескольких действующих веществ.

Таким образом, дозировка 25 мг — это не самостоятельный стандарт лечения, а инструмент тонкой настройки антитромботической терапии, применяемый по индивидуальным показаниям.