Аспирин как антиагрегант¶

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК) — лекарственное средство из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которое в малых дозах применяется как антиагрегант — вещество, снижающее способность тромбоцитов к склеиванию (агрегации) и тем самым уменьшающее риск образования тромбов. Антиагрегантное действие аспирина проявляется при приёме в дозах существенно ниже тех, что используются для обезболивания и снижения температуры, и является основой его широкого применения в кардиологии для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

¶Механизм действия

Аспирин необратимо блокирует ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующие в превращении арахидоновой кислоты в простагландины и тромбоксан. В тромбоцитах присутствует преимущественно изоформа ЦОГ-1, продуктом которой является тромбоксан A₂ — мощный стимулятор агрегации тромбоцитов и сужения сосудов.

Ключевая особенность аспирина — ацетилирование активного центра фермента, то есть химическая модификация, которая необратима. Тромбоциты — безъядерные клетки и не способны синтезировать новый фермент, поэтому эффект одной дозы сохраняется на протяжении всей жизни этих клеток (7–10 суток) — до появления новых тромбоцитов в кровотоке. Именно необратимость и позволяет применять малые дозы: для подавления агрегации достаточно принимать препарат один раз в сутки.

¶Дозировки и режим приёма

Антиагрегантный эффект достигается при дозах значительно ниже противовоспалительных:

• низкие дозы — 75–100 мг в сутки (наиболее распространённый режим профилактики);
• средние дозы — 100–325 мг;
• высокие дозы (500–1000 мг и более) применяются как анальгетик и антипиретик, но несут больший риск побочных эффектов.

При острых состояниях (например, при остром коронарном синдроме) используется нагрузочная доза 150–300 мг разжёванной таблетки для быстрого достижения эффекта, после чего переходят на поддерживающую дозу.

¶Клиническое применение

Аспирин как антиагрегант применяется в следующих ситуациях:

• вторичная профилактика после перенесённого инфаркта миокарда, ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки;
• острый коронарный синдром и нестабильная стенокардия;
• после операций стентирования коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования (часто в сочетании с другими антиагрегантами);
• профилактика тромбозов при мерцательной аритмии, протезировании клапанов (в отдельных схемах);
• первичная профилактика у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском — решение принимается индивидуально.

При ряде состояний аспирин комбинируют с другими антиагрегантами (клопидогрел, тикагрелор) — так называемая двойная антиагрегантная терапия, которая назначается на ограниченный срок после стентирования или острого коронарного синдрома.

¶Побочные эффекты и риски

Основной риск антиагрегантной терапии аспирином — повышенная кровоточивость и повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта:

• желудочно-кишечные кровотечения и эрозивно-язвенные поражения;
• геморрагический инсульт (риск возрастает при высоких дозах);
• аллергические реакции, в том числе «аспириновая астма»;
• удлинение времени кровотечения при травмах и операциях.

Для снижения риска гастротоксичности применяются кишечнорастворимые формы и одновременный приём ингибиторов протонной помпы. Перед плановыми операциями приём аспирина обычно приостанавливают по решению врача.

¶Противопоказания

Аспирин как антиагрегант не назначают при:

• активных кровотечениях и геморрагических диатезах;
• язвенной болезни в фазе обострения;
• выраженной печёночной и почечной недостаточности;
• аллергии на салицилаты;
• беременности (особенно в III триместре) и в период грудного вскармливания без крайней необходимости.

У детей и подростков при вирусных инфекциях аспирин не применяется из-за риска синдрома Рея — тяжёлого поражения печени и головного мозга.

¶Отличие от других антиагрегантов

Аспирин относится к группе антиагрегантов, но отличается от них механизмом действия:

Важно различать антиагреганты (влияют на тромбоциты) и антикоагулянты (влияют на плазменные факторы свёртывания) — это разные классы препаратов с разными точками приложения.

¶История и значение

Ацетилсалициловая кислота была синтезирована в 1897 году, а как лекарство под торговым названием «аспирин» выпущена в 1899 году. Антиагрегантные свойства были выявлены значительно позже — во второй половине XX века, что привело к переосмыслению роли препарата в кардиологии. Сегодня низкодозный аспирин входит в перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения и остаётся одним из наиболее изученных и доступных антиагрегантов.

¶Ограничения и современный взгляд

Вопрос о первичной профилактике аспирином у людей без сердечно-сосудистых заболеваний остаётся предметом дискуссий: польза от снижения риска тромбозов может уравновешиваться риском кровотечений. Современные рекомендации склоняются к индивидуальному подходу с учётом суммарного риска. При вторичной профилактике польза аспирина доказана и перевешивает риски у большинства пациентов.