Антидепрессанты: классы и механизм действия¶

Антидепрессанты — класс психотропных лекарственных средств, применяемых преимущественно для лечения депрессивных расстройств, а также ряда тревожных, обсессивно-компульсивных и хронических болевых состояний. Действие большинства препаратов этой группы основано на изменении концентрации и активности нейромедиаторов — серотонина, норадреналина и дофамина — в синапсах центральной нервной системы. Термин нередко встречается в ошибочном написании «антидиприсант», однако нормативной формой в русском языке является «антидепрессант».

¶История

До середины XX века специфических средств лечения депрессии не существовало: применялись опиаты, стимуляторы (амфетамины), электросудорожная терапия и психоанализ. Первые антидепрессанты появились случайно.

В 1951 году при испытаниях противотуберкулёзного препарата ипрониазида (производного гидразина) был обнаружен его выраженный эйфоризирующий эффект. Ипрониазид стал первым ингибитором моноаминоксидазы (ИМАО). В 1957 году был синтезирован имипрамин — производное трициклического антипсихотика, показавший антидепрессивное действие без выраженного седативного эффекта. Эти два открытия положили начало «психофармакологической революции» и моноаминовой теории депрессии, согласно которой расстройство связано с дефицитом моноаминов в мозге.

В 1960–1970-е годы появились трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин), а в 1980-е — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Первым из них стал флуоксетин (1987). СИОЗС отличались меньшим числом побочных эффектов и быстро заняли ведущее место в практике. Позже были разработаны препараты с двойным и тройным механизмом действия (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), а также принципиально иные средства — например, кетамин в субанестетических дозах, применяемый при резистентных формах.

¶Классификация

Современные антидепрессанты классифицируют по механизму действия.

По влиянию на нейромедиаторы:

По клиническому эффекту выделяют препараты с преимущественно стимулирующим (активирующим), седативным и сбалансированным действием. Это важно при выборе: при тревожной депрессии предпочитают седативные средства, при апатической — активирующие.

¶Механизм действия

В основе работы большинства антидепрессантов лежит моноаминовая гипотеза. Нейромедиаторы после передачи сигнала возвращаются в пресинаптический нейрон путём обратного захвата. Препараты блокируют транспортные белки захвата, из-за чего концентрация серотонина, норадреналина или дофамина в синаптической щели повышается и передача сигнала усиливается.

ИМАО действуют иначе: они подавляют фермент, разрушающий моноамины, что также повышает их уровень. Эффект развивается не сразу — терапевтический ответ обычно наступает через 2–6 недель, что связывают с постепенной адаптацией рецепторов и нейропластическими изменениями, а не с прямым ростом концентрации медиатора.

¶Применение

Основное показание — депрессивные эпизоды различной тяжести. Также антидепрессанты применяют при:

• генерализованном тревожном и паническом расстройствах;
• обсессивно-компульсивном расстройстве (прежде всего СИОЗС в высоких дозах);
• посттравматическом стрессовом расстройстве;
• хронических болевых синдромах, нейропатической боли, мигрени (амитриптилин, дулоксетин);
• некоторых формах булимии, социальной фобии, энуреза у детей.

Назначение и отмена препаратов проводятся только врачом. Резкое прекращение приёма может вызвать синдром отмены: головокружение, тошноту, тревогу, нарушения сна.

¶Побочные эффекты и ограничения

Переносимость различается по группам. ТЦА чаще вызывают сухость во рту, запоры, задержку мочеиспускания, сонливость, набор веса и кардиотоксические эффекты, опасные при передозировке. СИОЗС обычно переносятся лучше, но могут вызывать тошноту, бессонницу, сексуальную дисфункцию, а в начале терапии — усиление тревоги. ИМАО требуют диеты с исключением продуктов, богатых тирамином (сыр, копчёности), из-за риска гипертонического криза.

Существует риск серотонинового синдрома при сочетании нескольких серотонинергических средств. У детей, подростков и молодых людей в начале лечения возможно усиление суицидальных мыслей, поэтому требуется наблюдение.

¶Место в терапии и критика

Эффективность антидепрессантов при тяжёлой и умеренной депрессии подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. При лёгких формах разница с плацебо нередко мала, что стало предметом дискуссий. Критики указывают на возможное искажение публикаций (склонность журналов печатать положительные результаты), на длительность подбора препарата и на то, что часть пациентов не отвечает на терапию вовсе — такие случаи называют резистентной депрессией.

Современный подход сочетает фармакотерапию с психотерапией, прежде всего когнитивно-поведенческой, которая показывает сопоставимую эффективность при лёгких расстройствах и усиливает результат при тяжёлых.