Антибактериальные препараты при бактериальном вагинозе¶

Бактериальный вагиноз — это дисбиотическое состояние влагалища, при котором нормальная лактобациллярная микрофлора вытесняется полимикробной анаэробной ассоциацией, прежде всего Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. и Mycoplasma hominis. Заболевание не относится к классическим инфекциям, передаваемым половым путём, однако половой контакт способствует его возникновению. Основу лечения составляют антибактериальные препараты, подавляющие анаэробную микрофлору, — в первую очередь производные нитроимидазола и линкозамиды.

¶Общие принципы терапии

Бактериальный вагиноз требует лечения при наличии клинических симптомов (обильные выделения с неприятным запахом, дискомфорт), а также перед гинекологическими вмешательствами и во время беременности — из-за риска преждевременных родов и послеродовых осложнений. Бессимптомное носительство у небеременных женщин в ряде руководств допускает наблюдение без терапии.

Ключевые принципы:

• воздействие на анаэробный компонент микрофлоры, а не на лактобациллы;
• достаточная длительность курса для снижения частоты рецидивов;
• одновременное или последующее восстановление нормальной микрофлоры;
• при необходимости — лечение полового партнёра не показано, поскольку бактериальный вагиноз не считается ИППП.

¶Основные группы препаратов

¶Производные нитроимидазола

Метронидазол — исторически первый и наиболее изученный препарат. Применяется внутрь по 500 мг два раза в сутки в течение 5–7 дней либо в виде интравагинального геля 0,75 % один раз в сутки 5 дней. Эффективность при пероральном приёме достигает 70–80 % по критериям излеченности через месяц.

Тинидазол — препарат той же группы с более длительным периодом полувыведения. Назначается внутрь по 2 г однократно или по 500 мг дважды в сутки 5–7 дней.

Орнидазол применяется по схемам, близким к метронидазолу.

Общий побочный эффект нитроимидазолов — металлический привкус во рту, тошнота, головная боль; при приёме внутрь несовместимы с алкоголем из-за дисульфирамоподобной реакции.

¶Линкозамиды

Клиндамицин используется в виде вагинального крема 2 % (5 г на ночь 7 дней) либо внутрь по 300 мг два раза в сутки 7 дней. По эффективности сопоставим с метронидазолом, но чаще вызывает кандидозный вагинит как осложнение и может способствовать формированию устойчивости у Bacteroides и стафилококков.

¶Прочие антибактериальные средства

Секнидазол (2 г однократно внутрь) применяется в ряде стран. В отдельных схемах фигурируют амоксициллин с клавулановой кислотой, однако их эффективность ниже, чем у нитроимидазолов.

¶Сравнение основных схем

¶Восстановление микрофлоры

После антибактериального курса часто назначают пробиотики с лактобациллами (Lactobacillus crispatus, L. jensenii) интравагинально или внутрь, а также подкисляющие средства. Доказательная база их эффективности в профилактике рецидивов остаётся умеренной, но они широко применяются в клинической практике.

¶Рецидивы и устойчивость

Даже при успешном лечении рецидивы в течение года возникают у 30–50 % пациенток. Причины — сохранение биоплёнок Gardnerella на эпителии, недостаточное восстановление лактобацилл, а также устойчивость отдельных штаммов к метронидазолу. При повторных эпизодах применяют более длительные поддерживающие схемы, например метронидазол гель дважды в неделю в течение 4–6 месяцев.

¶Особые группы

При беременности разрешены метронидазол (после первого триместра), клиндамицин и тинидазол; лечение снижает риск преждевременных родов. У ВИЧ-инфицированных женщин бактериальный вагиноз протекает тяжелее и требует более настойчивой терапии.

¶Критика и ограничения

Отмечается, что антибактериальная терапия устраняет симптоматику, но не восстанавливает полноценную защитную микрофлору, что объясняет высокую частоту рецидивов. Ряд исследователей предлагает рассматривать бактериальный вагиноз как биоплёночную инфекцию, требующую комбинированных подходов, включая биофильм-разрушающие агенты. Эти методы пока не вошли в стандартные рекомендации.