Жидкость Гартмана в медицине¶

Жидкость Гартмана — один из наиболее распространённых кристаллоидных инфузионных растворов, применяемых в клинической практике для восполнения объёма внеклеточной жидкости и коррекции электролитных нарушений. По составу представляет собой сбалансированный изотонический раствор, близкий по концентрации основных ионов к плазме крови, и относится к группе так называемых балансированных кристаллоидов. Название закрепилось по имени американского педиатра и биохимика Алексиса Фрэнка Гартмана, предложившего в 1930-х годах модификацию раствора Рингера с добавлением лактата для коррекции метаболического ацидоза.

¶Состав и физико-химические свойства

Раствор Гартмана содержит воду, в которой растворены натрий, калий, кальций, хлориды и лактат. Типичный состав (в миллимолях на литр) выглядит следующим образом:

Осмолярность раствора составляет около 273–278 мОсм/л, то есть близка к осмолярности плазмы (285–295 мОсм/л). pH находится в диапазоне 6,0–7,5. Лактат в составе выполняет роль предшественника бикарбоната: в печени он метаболизируется до бикарбоната, что позволяет мягко корректировать метаболический ацидоз и не вызывает гиперхлоремии, характерной для изотонического раствора натрия хлорида 0,9 %.

¶История создания

До 1930-х годов основным инфузионным раствором был физиологический раствор натрия хлорида. Его применение при больших объёмах приводило к гиперхлоремическому ацидозу. Раствор Рингера, предложенный Сидни Рингером, содержал калий и кальций, но не решал проблему кислотно-основного баланса. Алексис Гартман в 1932 году предложил заменить часть хлоридов на лактат, получив раствор, который организм метаболизирует в бикарбонат. Первоначально состав применялся в педиатрии для регидратации детей при диарее, а позднее вошёл в широкую клиническую практику. В англоязычной литературе раствор известен как lactated Ringer's solution (раствор Рингера с лактатом), а в ряде стран, включая Россию, — как раствор Гартмана.

¶Механизм действия

После внутривенного введения раствор распределяется преимущественно во внеклеточном секторе, поскольку не содержит крупных молекул и свободно проходит через капиллярную стенку. Натрий является основным ионом, удерживающим воду во внеклеточном пространстве, поэтому раствор эффективно восполняет интерстициальный и внутрисосудистый объём. Лактат захватывается гепатоцитами и в процессе глюконеогенеза превращается в бикарбонат, что повышает pH крови. Калий и кальций восполняют потери этих ионов. Метаболизация лактата зависит от функции печени и почек, поэтому при их тяжёлой недостаточности эффект может быть снижен.

¶Показания к применению

Раствор Гартмана применяется в следующих клинических ситуациях:

• Регидратация при дегидратации различного генеза — при диарее, рвоте, ожогах, гипертермии.
• Восполнение объёма при кровопотере и шоке как первый этап инфузионной терапии до переливания крови или коллоидов.
• Интраоперационная инфузия для поддержания волемии во время хирургических вмешательств.
• Коррекция метаболического ацидоза лёгкой и средней степени.
• Раствор-носитель для внутривенного введения совместимых лекарственных препаратов.
• Перитонеальный диализ в отдельных модификациях.

¶Противопоказания и ограничения

Раствор не применяется при гиперкалиемии, гиперкальциемии, тяжёлой почечной недостаточности с олигурией, выраженном метаболическом алкалозе, а также при состояниях, требующих ограничения натрия. С осторожностью используется при сердечной недостаточности, отёке лёгких, черепно-мозговой травме (из-за риска отёка мозга) и при печёночной недостаточности, поскольку метаболизм лактата нарушается. Не следует вводить вместе с препаратами, несовместимыми с кальцием, — например, с цитратной кровью, некоторыми антибиотиками (тетрациклины), так как возможно образование осадка.

¶Побочные эффекты

При соблюдении дозировок раствор обычно хорошо переносится. Возможны гипергидратация, отёки, гиперкалиемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз при избыточном введении, а также аллергические реакции. Быстрое введение больших объёмов может вызвать перегрузку малого круга кровообращения.

¶Сравнение с другими растворами

В клинической практике раствор Гартмана сопоставляют с изотоническим раствором натрия хлорида 0,9 % и другими сбалансированными кристаллоидами (например, раствором Рингера, стерофундином, плазмалитом). Ключевое преимущество — более физиологичный электролитный состав и меньший риск гиперхлоремического ацидоза. Вместе с тем раствор содержит кальций, что ограничивает совместимость с рядом препаратов, и лактат, что делает его менее предпочтительным при печёночной недостаточности. Современные исследования не подтверждают однозначного превосходства какого-либо одного кристаллоида по влиянию на летальность у критических пациентов, поэтому выбор определяется конкретной клинической ситуацией.

¶Формы выпуска и хранение

Выпускается в стеклянных и пластиковых флаконах, а также в мягких контейнерах объёмом 250, 500 и 1000 мл. Хранится при комнатной температуре, в защищённом от света месте. Срок годности обычно составляет от 1 до 3 лет в зависимости от производителя и упаковки. Раствор должен быть прозрачным, бесцветным; при появлении осадка или помутнения использование недопустимо.

¶Значение в медицине

Раствор Гартмана входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств во многих странах и широко применяется в неотложной медицине, хирургии, анестезиологии, педиатрии и интенсивной терапии. Его появление стало важным шагом в развитии инфузионной терапии, поскольку впервые позволило сочетать восполнение объёма с мягкой коррекцией кислотно-основного состояния. Несмотря на появление новых сбалансированных растворов, он остаётся одним из базовых препаратов в арсенале врача.