Жёлчнокаменная болезнь¶

Жёлчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание гепатобилиарной системы, при котором в жёлчном пузыре или жёлчных протоках образуются конкременты (камни). Относится к наиболее распространённым заболеваниям органов пищеварения: по данным эпидемиологических исследований, камни обнаруживаются у 10–15 % взрослого населения развитых стран, причём частота растёт с возрастом. У женщин заболевание встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

¶Терминология

Термин «холелитиаз» происходит от греческих слов cholē (жёлчь) и lithos (камень). Различают камни жёлчного пузыря (холецистолитиаз) и камни жёлчных протоков (холедохолитиаз). В большинстве случаев камни формируются в пузыре, а в протоки попадают вторично при миграции.

¶Классификация камней

По химическому составу выделяют основные типы конкрементов:

По локализации различают камни пузыря, общего жёлчного протока, печёночных протоков. По количеству — одиночные и множественные, по размеру — от песчинок (микролиты) до крупных конкрементов диаметром несколько сантиметров.

¶Причины и факторы риска

Основной механизм — нарушение соотношения компонентов жёлчи: повышение содержания холестерина, снижение концентрации жёлчных кислот и фосфолипидов, а также нарушение сократительной функции пузыря (гипомоторика) с застоем жёлчи.

Ключевые факторы риска:

• женский пол и возраст старше 40 лет;
• ожирение, метаболический синдром, быстрая потеря массы тела;
• беременность (гормональные изменения и сдавление пузыря);
• наследственная предрасположенность;
• сахарный диабет, дислипидемия;
• длительное парентеральное питание, приём некоторых лекарств (эстрогены, фибраты);
• гемолитические анемии (для пигментных камней);
• инфекции и паразитарные поражения жёлчных путей.

¶Клиническая картина

У значительной части пациентов (до 60–80 %) заболевание протекает бессимптомно (камненосительство) и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании.

При развитии симптомов наиболее характерна жёлчная (печёночная) колика — интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии, часто иррадиирующая в правое плечо, лопатку, возникающая после приёма жирной пищи или тряски. Сопровождается тошнотой, рвотой, иногда горечью во рту. Колика обусловлена спазмом и повышением давления в жёлчных путях при вклинивании камня.

Осложнения:

• острый холецистит (воспаление пузыря);
• холедохолитиаз с механической желтухой;
• острый панкреатит (при вклинивании камня в область большого дуоденального сосочка);
• холангит (воспаление протоков);
• водянка и эмпиема жёлчного пузыря;
• желчнокаменная кишечная непроходимость (редко).

¶Диагностика

Основной метод визуализации — ультразвуковое исследование органов брюшной полости: чувствительность для камней пузыря превышает 90 %. Дополнительно применяют:

• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (для камней протоков);
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) — диагностическую и лечебную;
• компьютерную томографию;
• лабораторные анализы (билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, маркеры холестаза).

¶Лечение

Тактика зависит от наличия симптомов и осложнений.

Выжидательная тактика применяется при бессимптомном камненосительстве — активное вмешательство не показано, требуется наблюдение.

Медикаментозное растворение (пероральная литолитическая терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты) возможно только для мелких холестериновых камней при сохранённой функции пузыря и занимает месяцы и годы, с риском рецидива.

Хирургическое лечение — холецистэктомия (удаление жёлчного пузыря) — основной радикальный метод при симптомном течении. Чаще выполняется лапароскопически, что сокращает сроки восстановления. При холедохолитиазе применяют ЭРХПГ с литоэкстракцией, при необходимости — открытые операции.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия используется ограниченно из-за риска фрагментации и миграции камней.

¶Профилактика

Профилактические меры включают поддержание нормальной массы тела, регулярное питание с достаточным содержанием пищевых волокон, ограничение насыщенных жиров, адекватную физическую активность, контроль сахарного диабета и дислипидемии. При быстрой потере массы тела и у пациентов с высоким риском рассматривается профилактический приём урсодезоксихолевой кислоты.

¶Эпидемиология и значение

Распространённость холелитиаза существенно варьирует по регионам: выше в странах Северной Америки и Европы, ниже в ряде стран Азии и Африки, что связывают с особенностями питания и генетическими факторами. Заболевание занимает одно из ведущих мест среди причин госпитализаций по поводу патологии органов пищеварения и является частым показанием к плановым хирургическим вмешательствам.