Верапамил при нарушениях сердечного ритма¶

Верапамил — лекарственное средство из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов (антагонистов кальция), применяемое в кардиологии для лечения наджелудочковых нарушений ритма, стенокардии и артериальной гипертензии. При аритмиях препарат используется преимущественно для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий, а также для купирования и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Международное непатентованное наименование — верапамила гидрохлорид; выпускается в таблетках, в том числе пролонгированного действия, и в растворе для внутривенного введения.

¶Механизм действия

Верапамил блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. В клетках проводящей системы сердца это уменьшает поступление ионов кальция внутрь клетки, что замедляет деполяризацию и удлиняет рефрактерный период.

Ключевые электрофизиологические эффекты:

• замедление проведения импульса через атриовентрикулярный (АВ) узел — основное действие, значимое при аритмиях;
• снижение автоматизма синоатриального узла;
• уменьшение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект);
• расширение периферических и коронарных артерий.

Поскольку верапамил действует прежде всего на АВ-узел, он эффективен именно при наджелудочковых аритмиях, где этот узел входит в цепь патологического круга возбуждения или определяет частоту проведения импульсов к желудочкам. На желудочковые нарушения ритма препарат, как правило, не влияет.

¶Показания при аритмиях

Основные аритмические состояния, при которых применяют верапамил:

При фибрилляции предсердий верапамил не восстанавливает синусовый ритм, а ограничивает число импульсов, доходящих до желудочков, что снижает частоту пульса и улучшает переносимость аритмии. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии внутривенное введение препарата нередко прерывает приступ за счёт блокады проведения в АВ-узле.

¶Способы применения

При неотложных состояниях (пароксизм наджелудочковой тахикардии, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий) верапамил вводят внутривенно струйно медленно под контролем электрокардиограммы и артериального давления.

Для длительной терапии используют таблетки; пролонгированные формы принимают один-два раза в сутки. Дозу подбирают индивидуально с учётом частоты сердечных сокращений, возраста и функции печени, через которую препарат метаболизируется.

¶Противопоказания

Верапамил противопоказан при ряде состояний:

• выраженная артериальная гипотензия;
• кардиогенный шок;
• синдром слабости синусового узла;
• АВ-блокада II и III степени без искусственного водителя ритма;
• тяжёлая сердечная недостаточность;
• одновременный приём некоторых антиаритмических средств.

Особая осторожность требуется при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта: блокада АВ-узла может ускорить проведение импульсов по дополнительному пути и спровоцировать опасное учащение ритма желудочков. Поэтому при подозрении на дополнительные проводящие пути верапамил не применяют.

¶Побочные эффекты и взаимодействия

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с чрезмерным замедлением ритма и снижением давления: брадикардия, гипотензия, головокружение, ощущение перебоев. Возможны запор, тошнота, отёки, головная боль, приливы.

Клинически значимы взаимодействия:

• с бета-адреноблокаторами — суммируется угнетение АВ-проведения и сократимости;
• с дигоксином — повышается концентрация дигоксина в крови;
• с некоторыми статинами и иммунодепрессантами — растёт их концентрация;
• грейпфрутовый сок замедляет метаболизм верапамила, усиливая эффект.

¶Место в терапии

Верапамил остаётся одним из базовых средств контроля частоты при наджелудочковых тахиаритмиях. При фибрилляции предсердий его назначают пациентам без выраженной сердечной недостаточности; при сниженной фракции выброса предпочтение часто отдают другим группам препаратов. При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях верапамил неэффективен и не применяется.

Терапию подбирает врач; самостоятельное использование препарата при аритмии недопустимо, поскольку неверная оценка вида нарушения ритма может привести к тяжёлым осложнениям.