Ванкомицин-устойчивые энтерококки¶

Ванкомицин-устойчивые энтерококки (VRE, от англ. vancomycin-resistant enterococci) — группа штаммов бактерий рода Enterococcus, обладающих устойчивостью к гликопептидному антибиотику ванкомицину и, как правило, к ряду других антимикробных препаратов. Представляют собой одну из значимых проблем госпитальной медицины, поскольку вызывают трудно поддающиеся лечению инфекции у ослабленных пациентов. В научной и клинической литературе, а также в русскоязычных источниках встречается сокращённое написание «ванкобакт», обозначающее бактерии этой группы.

¶Общая характеристика

Энтерококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки, в норме населяющие желудочно-кишечный тракт человека и животных, а также присутствующие в почве, воде и на растениях. Наиболее клинически значимы два вида: Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Долгое время они считались относительно безопасной микрофлорой, однако с середины XX века стали рассматриваться как возбудители оппортунистических инфекций.

Ванкомицин, введённый в практику в 1950-х годах, долгое время оставался препаратом выбора при инфекциях, вызванных устойчивыми грамположительными кокками, в частности метициллин-устойчивым золотистым стафилококком. Появление штаммов энтерококков, нечувствительных к этому антибиотику, существенно ограничило терапевтические возможности.

¶История

Первые штаммы VRE были выделены в Европе в 1986 году — во Франции и Великобритании. В США устойчивые энтерококки были зарегистрированы в конце 1980-х годов, а к 1990-м годам они распространились в больницах по всему миру. Рост заболеваемости совпал с расширением использования ванкомицина и цефалоспоринов широкого спектра действия.

В Европе распространение VRE долгое время связывали с применением гликопептидного антибиотика авопарцина в ветеринарии (в качестве стимулятора роста сельскохозяйственных животных). После запрета авопарцина в странах Евросоюза в 1997 году заболеваемость там заметно снизилась, тогда как в США, где подобная практика не применялась, основной причиной оставалось внутрибольничное распространение.

¶Механизмы устойчивости

Устойчивость к ванкомицину у энтерококков обусловлена изменением структуры мишени антибиотика — предшественника клеточной стенки. Ванкомицин связывается с концевым фрагментом D-аланил-D-аланин пептидогликана и блокирует синтез стенки. Устойчивые штаммы заменяют этот фрагмент на D-аланил-D-лактат или D-аланил-D-серин, в результате чего антибиотик теряет способность связываться с мишенью.

Известно несколько типов устойчивости, обозначаемых как VanA, VanB, VanC, VanD, VanE и другие. Наибольшее клиническое значение имеют:

• VanA — высокий уровень устойчивости и к ванкомицину, и к тейкопланину; часто передаётся через транспозоны.
• VanB — умеренная устойчивость к ванкомицину при сохранённой чувствительности к тейкопланину.
• VanC — врождённая устойчивость некоторых видов (например, Enterococcus gallinarum).

Гены устойчивости нередко локализованы на мобильных генетических элементах, что создаёт риск их передачи другим грамположительным бактериям, включая золотистый стафилококк.

¶Эпидемиология и пути передачи

Основной путь передачи VRE — контактный, через руки медицинского персонала, загрязнённые поверхности, медицинское оборудование. Факторами риска считаются длительная госпитализация, пребывание в отделениях интенсивной терапии, применение антибиотиков широкого спектра, иммуносупрессия, онкологические и гематологические заболевания, трансплантация органов и костного мозга, наличие центральных венозных катетеров.

Колонизация кишечника может сохраняться месяцами и годами без клинических проявлений, при этом носитель служит источником распространения возбудителя. В ряде стран VRE входят в число приоритетных возбудителей, подлежащих эпидемиологическому надзору.

¶Клинические проявления

Спектр инфекций, вызываемых VRE, включает:

• инфекции мочевыводящих путей (наиболее частые);
• раневые инфекции, в том числе послеоперационные;
• бактериемию и сепсис;
• инфекционный эндокардит;
• внутрибрюшные инфекции;
• менингит (редко).

Летальность при бактериемии, вызванной VRE, по данным разных исследований, варьирует в широких пределах и зависит от тяжести основного заболевания и своевременности терапии.

¶Диагностика

Выявление VRE основано на микробиологическом исследовании: посеве биоматериала на селективные среды с ванкомицином, определении минимальной подавляющей концентрации, а также молекулярно-генетических методах (ПЦР), позволяющих обнаружить гены устойчивости vanA и vanB. Для эпидемиологического контроля применяют скрининговые исследования мазков из прямой кишки или образцов стула у госпитализированных пациентов групп риска.

¶Лечение

Терапия инфекций, вызванных VRE, представляет сложность из-за ограниченного выбора эффективных препаратов. Применяются:

Выбор схемы определяется видом возбудителя, локализацией инфекции, чувствительностью штамма и состоянием пациента. Хирургическое дренирование очага часто необходимо при абсцессах и инфицированных ранах.

¶Профилактика и контроль

Ключевые меры сдерживания распространения VRE в стационарах:

• гигиена рук медицинского персонала;
• изоляция колонизированных и инфицированных пациентов;
• использование одноразовых перчаток и халатов при контакте;
• дезинфекция помещений и оборудования;
• рациональная антибиотикотерапия, ограничение необоснованного применения ванкомицина и цефалоспоринов;
• микробиологический мониторинг и скрининг групп риска.

На популяционном уровне важную роль играет ограничение применения антибиотиков-стимуляторов роста в животноводстве, поскольку это снижает резервуар устойчивости в окружающей среде.

¶Значение

VRE рассматриваются Всемирной организацией здравоохранения как одни из приоритетных возбудителей, для которых особенно остро необходимы новые антимикробные препараты. Проблема устойчивости энтерококков иллюстрирует общую закономерность: интенсивное применение антибиотиков создаёт селективное давление, способствующее закреплению и распространению резистентных штаммов. Контроль VRE требует согласованных усилий клинической микробиологии, эпидемиологии, фармакологии и организаторов здравоохранения.