Уросепсия: причины, симптомы и лечение¶

Уросепсия — это тяжёлое инфекционное состояние, возникающее при попадании возбудителей инфекции из мочевыводящих путей в кровоток и характеризующееся системной воспалительной реакцией. В медицинской литературе термин часто используется как синоним уросепсиса — сепсиса, источником которого является инфекция мочевыделительной системы. Уросепсия относится к ургентным состояниям, требующим немедленной медицинской помощи, поскольку сопровождается высоким риском полиорганной недостаточности и летального исхода.

¶Определение и терминология

В современной медицине понятия «уросепсия» и «уросепсис» чаще всего рассматриваются как взаимозаменяемые. Уросепсис определяется как сепсис, развившийся на фоне подтверждённой инфекции мочевыводящих путей или органов мочеполовой системы. Согласно классификации Sepsis-3 (2016), сепсис — это угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. Уросепсис занимает значительную долю среди всех случаев сепсиса: по разным оценкам, на его долю приходится от 9 до 31 % эпизодов сепсиса у взрослых.

¶Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространённых бактериальных инфекций. Уросепсис развивается у относительно небольшой части пациентов с такой инфекцией, однако абсолютные цифры значительны из-за высокой распространённости самих ИМП. Наиболее уязвимы пожилые люди, пациенты с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, а также лица с катетерами и другими урологическими устройствами. Летальность при уросепсии, по данным различных исследований, варьирует от 10 до 30 % и выше при развитии септического шока.

¶Причины и возбудители

Основным источником инфекции служат почки, мочеточники, мочевой пузырь и предстательная железа. Наиболее частые возбудители:

• Escherichia coli — доминирующий патоген, вызывающий большинство случаев;
• Klebsiella pneumoniae;
• Proteus mirabilis;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Enterococcus spp.;
• реже — стафилококки, грибковые возбудители (Candida).

Факторами риска перехода локальной инфекции в системную являются обструкция мочевыводящих путей (камни, опухоли, стриктуры), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инструментальные вмешательства, длительная катетеризация, неконтролируемый сахарный диабет и иммуносупрессия.

¶Патогенез

Патогенез уросепсии включает несколько этапов. Бактерии преодолевают местные защитные барьеры слизистой оболочки мочевыводящих путей, проникают в интерстиций и лимфатические сосуды, а затем — в кровоток. Компоненты клеточной стенки бактерий (например, липополисахарид грамотрицательных бактерий) запускают каскад провоспалительных реакций. Активируются макрофаги и нейтрофилы, высвобождаются цитокины (фактор некроза опухоли, интерлейкины), что приводит к генерализованному воспалению, нарушению микроциркуляции, гипотензии и органной дисфункции. При обструкции мочевых путей повышение внутрилоханочного давления способствует рефлюксу инфицированной мочи в кровеносное русло — так называемый пиеловенозный рефлюкс.

¶Клиническая картина

Симптоматика уросепсии сочетает признаки инфекции мочевыводящих путей и системной воспалительной реакции:

• лихорадка, часто с ознобом и проливным потом;
• тахикардия и тахипноэ;
• артериальная гипотензия вплоть до септического шока;
• нарушение сознания, спутанность;
• боль в поясничной области, дизурия, мутная моча;
• снижение диуреза (олигурия).

У пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом клиническая картина может быть стёртой: преобладают спутанность сознания и общая слабость без выраженной лихорадки.

¶Диагностика

Диагностика уросепсии основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных:

1. Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы), уровень С-реактивного белка и прокальцитонина, лактат крови.
2. Микробиологическое исследование: посев крови и мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
3. Визуализация: ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, компьютерная томография — для выявления обструкции, абсцессов, камней.
4. Оценка органной дисфункции: по шкале SOFA, критериям qSOFA.

Раннее выявление источника инфекции критически важно, поскольку от него зависит тактика лечения.

¶Лечение

Терапия уросепсии носит неотложный характер и включает несколько направлений:

• Инфузионная терапия для стабилизации гемодинамики;
• Эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра, назначаемая немедленно, до получения результатов посева; в дальнейшем — коррекция по чувствительности;
• Устранение обструкции — дренирование мочевыводящих путей (чрескожная нефростомия, стентирование мочеточника), поскольку без восстановления оттока мочи антибактериальная терапия малоэффективна;
• Вазопрессоры при септическом шоке;
• Интенсивная терапия с мониторингом жизненно важных функций и поддержкой органов при полиорганной недостаточности.

Своевременное начало антибактериальной терапии в течение первого часа после постановки диагноза существенно снижает летальность.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от скорости оказания помощи, наличия сопутствующих заболеваний и развития септического шока. Профилактика включает своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей, соблюдение правил катетеризации, контроль сахарного диабета, а также раннее обращение за медицинской помощью при появлении симптомов.

¶Значение в медицине

Уросепсия остаётся одной из ведущих причин сепсиса в урологической практике и требует междисциплинарного подхода с участием урологов, реаниматологов и инфекционистов. Повышение осведомлённости о ранних признаках состояния и внедрение протоколов быстрого реагирования рассматриваются как ключевые меры снижения смертности.