Циталопрам как антидепрессант¶

Циталопрам — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемое преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. Представляет собой рацемическую смесь, в которой терапевтическую активность обеспечивает S-энантиомер (эсциталопрам). Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь под различными торговыми наименованиями; международное непатентованное наименование — циталопрам.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению циталопрам относится к производным фталана — он является бициклическим производным (1,3-дигидроизобензофурана). Молекулярная формула — C₂₀H₂₁FN₂O, молекулярная масса — около 324,4 г/моль. Вещество представляет собой белый или почти белый кристаллический порошок, умеренно растворимый в воде.

Механизм действия связан с блокированием белка-транспортёра серотонина (SERT) в пресинаптической мембране нейронов. В результате нарушается обратный захват серотонина из синаптической щели, повышается его концентрация в межклеточном пространстве и усиливается серотонинергическая передача. По силе ингибирования обратного захвата серотонина циталопрам превосходит ряд других СИОЗС. В отличие от трициклических антидепрессантов, он обладает существенно меньшим сродством к гистаминовым, адренергическим и холинергическим рецепторам, что определяет более благоприятный профиль побочных эффектов.

¶История создания

Циталопрам был синтезирован в 1970-х годах в ходе исследований датской фармацевтической компании Lundbeck, занимавшейся поиском соединений для коррекции нарушений серотонинового обмена. Клинические испытания проводились в 1980-х годах, а регистрация в ряде европейских стран состоялась в конце 1980-х — начале 1990-х. В США препарат был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 1998 году. Позднее на основе выделенного S-энантиомера был создан эсциталопрам, зарегистрированный в начале 2000-х годов и отличающийся более высокой селективностью действия.

¶Показания и применение

Основные показания к применению:

• депрессивные эпизоды различной степени тяжести;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство (в ряде стран);
• социальное тревожное расстройство (в отдельных юрисдикциях).

Терапевтический эффект при депрессии развивается постепенно: первые признаки улучшения настроения обычно отмечаются через 2–4 недели, а полноценный эффект — через 4–6 недель регулярного приёма. Начальная суточная доза для взрослых составляет, как правило, 20 мг; при необходимости она может повышаться до 40 мг. Для пациентов пожилого возраста и лиц с нарушениями функции печени рекомендуются более низкие дозы — обычно 10 мг в сутки. Кратность приёма — один раз в день, независимо от времени приёма пищи.

¶Фармакокинетика

Циталопрам хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; биодоступность при приёме внутрь достигает примерно 80 %. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3–4 часа. Связывание с белками плазмы составляет около 80 %. Метаболизируется в печени с участием изоферментов цитохрома P450, главным образом CYP2C19, CYP3A4 и CYP2D6. Период полувыведения — около 35 часов, что позволяет принимать препарат однократно в сутки. Выводится преимущественно через почки в виде метаболитов.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, сухость во рту, повышенная потливость, головная боль, бессонница или сонливость, тремор, нарушения эякуляции и снижение либидо. Большинство эффектов выражены умеренно и ослабевают по мере продолжения терапии.

К серьёзным рискам относится удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что требует осторожности при назначении пациентам с сердечными заболеваниями, электролитными нарушениями и при одновременном приёме других препаратов, удлиняющих QT. Существует риск серотонинового синдрома при сочетании с другими серотонинергическими средствами. Резкая отмена препарата может вызывать синдром отмены (головокружение, парестезии, раздражительность), поэтому дозу снижают постепенно.

Применение циталопрама в период беременности и грудного вскармливания допускается только по строгим врачебным показаниям. Препарат отпускается по рецепту; самостоятельное назначение и изменение дозировки недопустимы.

¶Место в терапии и критика

Циталопрам входит в перечень основных антидепрессантов, рекомендованных клиническими руководствами многих стран как средство первой линии при депрессии и тревожных расстройствах. Его преимущества — удобный режим дозирования, относительно мягкий профиль переносимости и наличие дженериков, что снижает стоимость лечения.

Вместе с тем метаанализы середины 2000-х — начала 2010-х годов показали, что при лёгкой и умеренной депрессии преимущество СИОЗС, включая циталопрам, над плацебо статистически невелико, а при тяжёлых формах — более выражено. Отдельную дискуссию вызвали данные о возможном повышении риска суицидальных мыслей у молодых пациентов в начале терапии, что привело к введению специальных предупреждений в инструкции. Кроме того, сообщалось о случаях удлинения интервала QT при превышении рекомендуемых доз.