Тенофовир и эмтрицитабин: комбинированный антиретровирусный препарат¶

Тенофовир + эмтрицитабин — комбинированный антиретровирусный препарат, содержащий два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ): тенофовира дизопроксила фумарат и эмтрицитабин. Выпускается в виде таблеток для приёма внутрь и применяется в составе комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекции, а также для постконтактной и предконтактной профилактики. Аббревиатура «ВМ» в поисковых запросах обычно относится к торговым наименованиям или лекарственным формам конкретных производителей (например, дженерикам), а также к вариантам дозировки, выпускаемым разными фармкомпаниями.

¶Состав и механизм действия

Препарат объединяет два действующих вещества в фиксированной дозе:

Оба вещества являются аналогами естественных нуклеотидов и после внутриклеточного фосфорилирования встраиваются в синтезируемую вирусную ДНК, вызывая обрыв цепи и блокируя репликацию вируса. Комбинация обладает синергичным действием и применяется как «костяк» схемы АРТ, к которому добавляют третий препарат (чаще всего ингибитор интегразы, ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы или усиленный ингибитор протеазы).

Тенофовир выводится преимущественно почками путём активной канальцевой секреции, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция дозы. Эмтрицитабин также элиминируется почками. Это определяет необходимость контроля функции почек при длительном приёме.

¶История и разработка

Эмтрицитабин был синтезирован в 1990-х годах и одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2003 году как самостоятельный препарат. Тенофовира дизопроксила фумарат одобрен FDA в 2001 году. Комбинированная таблетка, объединяющая оба вещества, была зарегистрирована в 2004 году и стала одним из наиболее распространённых компонентов схем АРТ во всём мире. В дальнейшем на её основе созданы трёхкомпонентные комбинации (например, с эфавирензом, рилпивирином, кобицистатом, элвитегравиром, доравирином), что упростило приверженность терапии за счёт сокращения числа таблеток в сутки.

¶Применение

Основные показания:

• Лечение ВИЧ-1-инфекции у взрослых и подростков в составе комбинированной схемы.
• Предконтактная профилактика (PrEP) у лиц с высоким риском инфицирования — в этом случае применяется как монотерапия фиксированной комбинацией.
• Постконтактная профилактика после возможного контакта с вирусом (в сочетании с другими препаратами, обычно в течение 28 дней).

Препарат принимается внутрь один раз в сутки, независимо от приёма пищи. Дозировка для взрослых — одна таблетка, содержащая 245 мг тенофовира дизопроксила фумарата (эквивалентно 200 мг тенофовира) и 200 мг эмтрицитабина. Для детей и при почечной недостаточности режим дозирования корректируется.

¶Эффективность и доказательная база

Клинические исследования показали, что комбинация тенофовир/эмтрицитабин в составе АРТ обеспечивает стойкое подавление вирусной нагрузки до неопределяемого уровня у большинства пациентов при условии хорошей приверженности. В исследованиях PrEP (например, iPrEx) применение этой комбинации снижало риск заражения ВИЧ у мужчин, имеющих секс с мужчинами, и других групп риска на 44–99 % в зависимости от приверженности. При высокой концентрации препарата в крови защитный эффект приближался к 90 % и выше.

Комбинация включена в рекомендации Всемирной организации здравоохранения, а также в национальные клинические протоколы многих стран как препарат первой линии для взрослых.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции:

• тошнота, диарея, головная боль;
• снижение минеральной плотности костной ткани (связывают с тенофовиром);
• нарушение функции почек (нефротоксичность тенофовира);
• лактатацидоз (редко, при длительном применении).

Тенофовира дизопроксила фумарат может негативно влиять на костную ткань и почки, что стимулировало разработку пролекарства тенофовира алафенамида — формы с меньшим системным воздействием на почки и кости. Однако классическая комбинация остаётся широко доступной и недорогой, особенно в дженериковом сегменте.

Противопоказания включают повышенную чувствительность к компонентам и тяжёлую почечную недостаточность без коррекции режима. При беременности комбинация применяется по показаниям; данные о безопасности накоплены достаточные.

¶Лекарственные формы и дженерики

Оригинальный препарат выпускается под торговыми наименованиями (например, Truvada, а также в составе Atripla, Complera, Stribild, Descovy — последний содержит тенофовира алафенамид вместо дизопроксила). После истечения патентной защиты появились многочисленные дженерики, в том числе производимые в Индии, Бразилии, ЮАР и других странах. Аббревиатура «ВМ» в запросе может обозначать конкретную маркировку дженерика или лекарственную форму (например, таблетки, покрытые плёночной оболочкой) у отдельных производителей.

Доступность дженериков существенно снизила стоимость терапии: если в 2004 году годовой курс оригинального препарата стоил несколько тысяч долларов, то современные дженериковые версии в странах с низким и средним доходом обходятся в десятки долларов в год. Это сыграло ключевую роль в масштабировании программ лечения и профилактики ВИЧ в Африке, Азии и Латинской Америке.

¶Значение

Комбинация тенофовир/эмтрицитабин стала одним из самых востребованных антиретровирусных средств в истории. Она входит в перечень основных лекарственных средств ВОЗ и применяется как в терапии, так и в профилактике ВИЧ. Массовое использование фиксированной комбинации способствовало достижению целей ООН по расширению доступа к лечению (цели 90-90-90 и последующие), а также снижению числа новых заражений в программах PrEP. Препарат остаётся базовым элементом большинства современных схем АРТ, хотя постепенно в ряде рекомендаций его вытесняют комбинации на основе тенофовира алафенамида и ингибиторов интегразы второго поколения.