Средства от внутричерепного давления¶

Средства от внутричерепного давления — собирательное обозначение лекарственных препаратов и лечебных методов, применяемых для снижения повышенного внутричерепного давления (ВЧД). Внутричерепное давление — это давление, которое оказывают на вещество головного мозга цереброспинальная жидкость (ликвор), кровь в сосудах и тканевые структуры, находящиеся в замкнутой полости черепа. Его повышение (внутричерепная гипертензия) возникает при ряде неврологических, травматических, инфекционных и сосудистых заболеваний и может приводить к тяжёлым осложнениям, вплоть до отёка и дислокации головного мозга.

¶Понятие внутричерепной гипертензии

Полость черепа у взрослого человека представляет собой практически несжимаемый объём, в котором находятся три основных компонента: мозговая ткань, кровь и ликвор. Согласно доктрине Монро — Келли, увеличение объёма любого из них возможно лишь за счёт уменьшения другого. Когда компенсаторные механизмы исчерпываются, давление начинает расти.

Нормальные показатели ВЧД у взрослого в положении лежа составляют примерно 10–15 мм рт. ст. (в среднем около 100–150 мм вод. ст.). Устойчивое превышение этих значений расценивается как внутричерепная гипертензия. Различают острую и хроническую формы, а также доброкачественную (идиопатическую) внутричерепную гипертензию, при которой явная причина не выявляется.

Основные симптомы: головная боль, усиливающаяся утром и при наклонах, тошнота и рвота, застойные диски зрительных нервов, ухудшение зрения, сонливость, в тяжёлых случаях — нарушение сознания и судороги. Именно поэтому средства, снижающие ВЧД, относятся к неотложным и жизненно важным.

¶Классификация средств

Препараты и методы, применяемые для снижения ВЧД, делят на несколько групп по механизму действия.

¶Осмотические диуретики

Наиболее известный представитель — маннитол (маннит). Вводится внутривенно, создаёт высокий осмотический градиент между кровью и тканями мозга, за счёт чего жидкость «вытягивается» из мозговой ткани и выводится почками. Применяется при отёке мозга, черепно-мозговой травме, в нейрохирургии. Возможен феномен «отдачи» — повторный рост давления при нарушении схемы введения.

К этой же группе относят гипертонические растворы натрия хлорида (3 %, 7,5 %, 23,4 %), которые в последние десятилетия всё чаще используются как альтернатива маннитолу.

¶Петлевые диуретики

Фуросемид (лазикс) уменьшает продукцию ликвора и усиливает выведение жидкости. Часто комбинируется с осмотическими средствами для усиления эффекта и снижения риска «отдачи».

¶Глюкокортикостероиды

Дексаметазон и другие кортикостероиды уменьшают отёк вокруг опухолей и очагов воспаления. Эффективны прежде всего при вазогенном отёке, связанном с новообразованиями или абсцессами. При черепно-мозговой травме рутинное применение не рекомендуется.

¶Препараты, снижающие продукцию ликвора

Ацетазоламид (диакарб) — ингибитор карбоангидразы, уменьшает секрецию цереброспинальной жидкости. Широко применяется при хронической и идиопатической внутричерепной гипертензии, в том числе у детей. Может назначаться в таблетированной форме для длительной терапии.

¶Препараты других групп

В отдельных ситуациях используют триметазидин, влияющий на метаболизм клеток, магния сульфат, а также симптоматические средства (анальгетики, противорвотные). При отёке мозга, вызванном гипонатриемией, применяют гипертонические солевые растворы.

¶Немедикаментозные методы

При недостаточной эффективности лекарств прибегают к хирургическим и иным вмешательствам:

• Люмбальная пункция — удаление части ликвора с диагностической и лечебной целью.
• Вентрикулярный дренаж — установка катетера в желудочки мозга для контролируемого отведения жидкости.
• Шунтирование (вентрикулоперитонеальное и др.) — создание постоянного пути оттока ликвора при хронических формах.
• Декомпрессивная краниотомия — удаление части свода черепа для снижения давления при отёке мозга.
• Оптико-невритическая фенестрация — вмешательство на оболочке зрительного нерва при идиопатической гипертензии для сохранения зрения.

¶Принципы применения

Выбор средства зависит от причины и остроты состояния. При остром критическом повышении ВЧД применяют внутривенные осмотические и петлевые диуретики, часто в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При хронических формах возможна длительная таблетированная терапия (ацетазоламид, иногда в сочетании с диетой и контролем массы тела).

Общие правила:

• лечение назначает только врач после подтверждения диагноза (МРТ, КТ, люмбальная пункция, офтальмоскопия);
• препараты, снижающие ВЧД, имеют серьёзные побочные эффекты — нарушения электролитного баланса, обезвоживание, поражение почек;
• самолечение недопустимо, поскольку симптомы гипертензии схожи с проявлениями мигрени, гипертонической болезни и других состояний;
• при идиопатической внутричерепной гипертензии важны снижение массы тела и регулярное наблюдение у невролога и офтальмолога.

¶Ограничения и риски

Ни одно средство не является универсальным. Осмотические диуретики могут вызывать гипернатриемию, почечную недостаточность, а у пациентов с сердечной недостаточностью — перегрузку объёмом. Кортикостероиды при длительном применении приводят к гипергликемии, остеопорозу, иммуносупрессии. Ацетазоламид способен вызывать парестезии, метаболический ацидоз, образование камней в почках. Поэтому терапия подбирается индивидуально, с лабораторным контролем и оценкой неврологического статуса.

Отдельного внимания требует разграничение истинной внутричерепной гипертензии и состояний, лишь имитирующих её (например, головная боль напряжения, цервикогенная головная боль). В таких случаях применение «средств от давления» не только бесполезно, но и вредно.

¶Значение в медицине

Средства от внутричерепного давления — важный раздел неврологии, нейрохирургии и интенсивной терапии. Их своевременное и правильное применение позволяет предотвратить необратимое повреждение зрительного нерва, дислокацию мозга и летальный исход. Дальнейшие исследования направлены на поиск препаратов с меньшим числом побочных эффектов и более точным влиянием на механизмы образования и оттока ликвора.