Спинномозговая анестезия в хирургии¶

Спинномозговая анестезия в хирургии — метод регионарного обезболивания, при котором раствор местного анестетика вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, что приводит к обратимому блокированию проведения нервных импульсов и утрате чувствительности и двигательной активности ниже уровня инъекции. Относится к нейроаксиальным методам анестезии, наряду с эпидуральной и каудальной. Широко применяется при операциях на нижних конечностях, органах малого таза, промежности, а также при кесаревом сечении.

¶История

Возможность обезболивания путём введения растворов в подпаутинное пространство была показана в конце XIX века немецким хирургом Августом Биром, который в 1898 году выполнил первую спинномозговую анестезию кокаином. Метод быстро распространился, однако высокая токсичность ранних анестетиков и несовершенство техники ограничивали его применение. Развитие метода связано с появлением менее токсичных препаратов (прокаин, лидокаин, бупивакаин) и стандартизацией игл и растворов во второй половине XX века.

¶Механизм действия

Анестетик вводится в спинномозговую жидкость, омывающую спинной мозг и корешки спинномозговых нервов. Блокируются передние (двигательные) и задние (чувствительные) корешки, а также вегетативные волокна. Возникает сенсорная блокада, мышечная релаксация и симпатическая блокада, проявляющаяся расширением сосудов и снижением артериального давления. Эффект развивается в течение нескольких минут и носит обратимый характер.

¶Показания и противопоказания

Основные показания:

• операции на нижних конечностях (ортопедия, травматология);
• вмешательства на органах малого таза и промежности;
• урологические и гинекологические операции;
• кесарево сечение и некоторые акушерские пособия;
• диагностические и лечебные манипуляции.

Абсолютные противопоказания: отказ пациента, инфекция в месте пункции, выраженная гиповолемия, повышенное внутричерепное давление, нарушения свёртываемости крови, аллергия на анестетик. Относительные: деформации позвоночника, некоторые неврологические заболевания.

¶Техника выполнения

Пункция проводится в положении пациента сидя или лёжа на боку. Ориентирами служат остистые отростки позвонков; чаще всего выбирают уровень L3–L4 или L4–L5, где спинной мозг уже заканчивается и риск его повреждения минимален. После обработки кожи и местной инфильтрационной анестезии иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, затем вводят рассчитанную дозу анестетика. Уровень блокады зависит от дозы, объёма и плотности раствора, а также от положения тела.

¶Осложнения

Наиболее частые — артериальная гипотензия и брадикардия вследствие симпатической блокады. Возможны головная боль после пункции (постпункционная), тошнота, задержка мочеиспускания, боли в спине. Редкие, но тяжёлые осложнения: эпидуральная гематома, абсцесс, менингит, повреждение нервных структур, синдром конского хвоста, токсические реакции на анестетик. Частота серьёзных осложнений при соблюдении техники невелика.

¶Преимущества и ограничения

К преимуществам относят быстрое наступление эффекта, глубокую мышечную релаксацию, отсутствие интубации и связанных с ней рисков, снижение кровопотери при ряде операций, сохранение сознания пациента. Ограничения: невозможность применения при операциях на грудной клетке и верхних отделах живота, риск гипотензии, зависимость от опыта анестезиолога. При недостаточной длительности блокады возможно дополнение седацией или переход к общей анестезии.