Снижение массы тела при сахарном диабете¶

Снижение массы тела при сахарном диабете — медицинская задача, объединяющая диетотерапию, изменение образа жизни и применение лекарственных средств, способствующих уменьшению массы тела у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и избыточной массой тела. Избыточная масса тела и ожирение являются одними из ключевых факторов инсулинорезистентности, поэтому её коррекция рассматривается как самостоятельное направление терапии, а не только косметическая цель.

¶Связь диабета и массы тела

Сахарный диабет 2-го типа в большинстве случаев развивается на фоне избыточной массы тела: висцеральная жировая ткань выделяет свободные жирные кислоты и адипокины, которые снижают чувствительность тканей к инсулину. Снижение массы тела на 5–10 % от исходной улучшает гликемический контроль, а при недавно диагностированном диабете значительная потеря веса может привести к ремиссии — стойкой нормализации гликемии без сахароснижающих препаратов.

При сахарном диабете 1-го типа снижение веса обычно является симптомом декомпенсации (дефицит инсулина), а не целью терапии; здесь речь идёт о восстановлении массы тела на фоне адекватной инсулинотерапии.

¶Немедикаментозные меры

Основу составляют:

• гипокалорийное питание с дефицитом 500–750 ккал в сутки;
• ограничение быстроусваиваемых углеводов, увеличение доли клетчатки и белка;
• аэробные и силовые физические нагрузки не менее 150 минут в неделю;
• поведенческая терапия, самоконтроль гликемии и веса.

При недостаточной эффективности этих мер или при наличии сопутствующих состояний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания) к лечению добавляют препараты с «вес-нейтральным» или «вес-снижающим» профилем.

¶Лекарственные средства, способствующие снижению веса

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Наиболее изученный класс. Препараты на основе семаглутида, лираглутида, дулаглутида имитируют действие глюкагоноподобного пептида-1: усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит. Средняя потеря массы тела составляет от 3 до 7 кг, у части пациентов — больше. Семаглутид в высокой дозе зарегистрирован как средство для лечения ожирения.

¶Тиреоидные и комбинированные препараты

Комбинация семаглутида и тирзепатида (двойной агонист ГПП-1 и ГИП) обеспечивает более выраженное снижение веса. Тирзепатид применяется при диабете 2-го типа и при ожирении.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2)

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин выводят глюкозу с мочой, что даёт умеренную потерю массы тела (1–3 кг) и дополнительно снижает риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

¶Метформин

Препарат первой линии при диабете 2-го типа. Сам по себе не является «средством для похудения», но не вызывает прибавки веса, а в ряде случаев способствует его небольшому снижению, особенно в начале терапии.

¶Препараты, влияющие на всасывание жиров

Орлистат блокирует липазы желудочно-кишечного тракта и уменьшает всасывание жиров; применяется при ожирении, в том числе у пациентов с диабетом, но плохо переносится из-за желудочно-кишечных эффектов.

¶Препараты, вызывающие прибавку веса

Ряд сахароснижающих средств способствует увеличению массы тела, что важно учитывать при выборе терапии:

При необходимости инсулинотерапии у пациента с ожирением подбирают комбинации с метформином или агонистами ГПП-1, позволяющие уменьшить дозу инсулина.

¶Хирургическое лечение

При морбидном ожирении (индекс массы тела 35 кг/м² и выше при наличии диабета) применяются бариатрические операции: гастрэктомия рукавная, желудочное шунтирование. Они дают наиболее стойкое снижение веса и у значительной части пациентов приводят к ремиссии диабета 2-го типа.

¶Ограничения и риски

Самостоятельный подбор «таблеток для похудения» при диабете опасен: многие средства для снижения веса (например, симпатомиметики) повышают артериальное давление и уровень глюкозы. Резкое ограничение калорий на фоне инсулина или сульфонилмочевины повышает риск гипогликемии. Лечение должно назначаться врачом с учётом функции почек, сердца и сопутствующих заболеваний. Отдельные препараты (например, сибутрамин) имеют ограничения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

¶Значение подхода

Коррекция массы тела рассматривается как патогенетическая терапия диабета 2-го типа: она воздействует на первопричину инсулинорезистентности. Современные руководства рекомендуют выбирать сахароснижающие препараты с учётом их влияния на вес уже на ранних этапах лечения, а при ожирении — сочетать их с программами снижения веса. Наибольший эффект даёт комбинация диеты, физической активности и медикаментозной поддержки под контролем эндокринолога.