Сильнодействующие обезболивающие препараты¶

Сильнодействующие обезболивающие препараты (аналитики, или сильные опиоидные анальгетики) — группа лекарственных средств, применяемых для купирования выраженного и сильного болевого синдрома, который не удаётся устранить ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами. К этой категории относятся прежде всего опиоидные (наркотические) анальгетики, действующие на опиоидные рецепторы центральной нервной системы, а также ряд препаратов иных фармакологических групп, применяемых при специфических видах боли.

¶Классификация

Сильные анальгетики подразделяют по механизму действия и происхождению.

¶Опиоидные анальгетики

Основная группа. Действуют на μ-, κ- и δ-опиоидные рецепторы, угнетая передачу болевых импульсов и изменяя эмоциональную оценку боли.

• Природные алкалоиды опия: морфин, кодеин.
• Полусинтетические: героин (диацетилморфин, запрещён в медицинской практике), оксикодон, гидроморфон, оксиморфон, бупренорфин.
• Синтетические: фентанил, суфентанил, ремифентанил, метадон, трамадол, тапентадол, промедол (тримеперидин).

¶Неопиоидные сильные анальгетики

• Нестероидные противовоспалительные средства в высоких дозах и парентеральных формах (кеторолак, декскетопрофен) — при умеренно сильной боли.
• Анальгетики смешанного действия — трамадол сочетает опиоидный и неопиоидный (серотонин-норадреналиновый) механизмы.
• Препараты для специфических болей: карбамазепин и габапентин — при нейропатической боли; триптаны — при мигрени.

¶Механизм действия

Опиоиды связываются с опиоидными рецепторами в головном и спинном мозге, активируя нисходящую антиноцицептивную систему и тормозя высвобождение медиаторов боли (субстанции P, глутамата). Это снижает как восприятие боли, так и её эмоциональную окраску. Побочные эффекты связаны с теми же рецепторами: угнетение дыхания, запоры, седация, физическая и психическая зависимость.

¶Применение

Сильные обезболивающие применяются в следующих ситуациях:

• Онкология — хронический болевой синдром у пациентов с запущенными стадиями опухолей; основа паллиативной помощи.
• Хирургия и анестезиология — фентанил и его производные используются для общей анестезии и послеоперационного обезболивания.
• Травматология — тяжёлые травмы, ожоги, переломы.
• Кардиология — морфин при инфаркте миокарда.
• Терминальная помощь — в хосписах.

ВОЗ разработала трёхступенчатую схему обезболивания: на первой ступени — неопиоидные средства, на второй — слабые опиоиды (кодеин, трамадол), на третьей — сильные опиоиды (морфин, фентанил). Переход на следующую ступень осуществляется при недостаточной эффективности предыдущей.

¶Правовое регулирование в России

В Российской Федерации сильнодействующие и наркотические анальгетики подлежат строгому учёту. Их оборот регулируется Федеральным законом № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Препараты включены в перечни, утверждаемые постановлением Правительства РФ; часть из них (например, морфин, фентанил) отнесены к списку II — наркотические средства, отпускаемые по специальным рецептам. Назначение и выписывание контролируются, а хранение в медицинских учреждениях ведётся с предметно-количественным учётом.

¶Побочные эффекты и риски

• Угнетение дыхательного центра — наиболее опасное осложнение, особенно при передозировке.
• Лекарственная зависимость при длительном применении.
• Запоры, тошнота, рвота, задержка мочи.
• Толерантность — снижение эффекта при длительном приёме, требующее повышения дозы.
• Синдром отмены при резком прекращении приёма.

Антидотом при передозировке опиоидов служит налоксон — антагонист опиоидных рецепторов.

¶Проблема злоупотребления

Немедицинское употребление сильных обезболивающих — глобальная проблема. В США в 2000-х годах сформировалась «опиоидная эпидемия», связанная с массовым назначением оксикодона и последующим переходом части пациентов на героин и синтетические опиоиды. В России оборот таких препаратов ограничен, что снижает масштабы немедицинского потребления, но одновременно порождает проблему недостаточного обезболивания пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.

¶Сравнительная характеристика

¶Перспективы

Разрабатываются анальгетики, лишённые опиоидных побочных эффектов: селективные модуляторы рецепторов, блокаторы натриевых каналов в ноцицепторах, препараты на основе токсинов морских улиток (зиконотид). Отдельное направление — таргетная доставка к периферическим опиоидным рецепторам, что позволяет избежать воздействия на центральную нервную систему.