Растяжение связок голеностопа и местная терапия¶

Растяжение связок голеностопного сустава — закрытое повреждение связочного аппарата, возникающее при движениях, превышающих физиологический объём, без нарушения анатомической целостности связки. Является наиболее частой травмой опорно-двигательного аппарата: на неё приходится, по разным оценкам, от 10 до 20 % всех спортивных повреждений и значительная доля бытовых травм. В англоязычной литературе используется термин «ankle sprain». Лечение включает иммобилизацию, холодовое воздействие, разгрузку конечности и применение местных (наружных) лекарственных средств, среди которых основное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты и средства, улучшающие местное кровообращение.

¶Степени тяжести

Классификация основана на объёме повреждения связочных волокон:

Чаще всего страдает наружная (латеральная) группа связок, прежде всего передняя таранно-малоберцовая связка, что связано с преобладанием подворачивания стопы внутрь (инверсии).

¶Первая помощь

В первые 24–48 часов применяется принцип, известный как RICE (покой, лёд, компрессия, возвышенное положение):

• Rest — разгрузка конечности, исключение опоры и движений;
• Ice — холодовые аппликации по 15–20 минут каждые 2–3 часа;
• Compression — эластичное бинтование для ограничения отёка;
• Elevation — приподнятое положение стопы выше уровня сердца.

Тепловые процедуры, массаж и растирания в остром периоде не применяются, поскольку усиливают отёк и кровоизлияние.

¶Местные (наружные) препараты

Мази и гели — основная форма местной терапии при растяжениях I–II степени. Их преимущество — воздействие непосредственно в зоне повреждения при минимальном системном всасывании. По механизму действия выделяют несколько групп.

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Наиболее востребованная группа. Угнетают синтез простагландинов, снижая боль, отёк и воспаление. Действующее вещество и его концентрация определяют эффект:

• диклофенак (1 %, 2 %, 5 %) — гель или мазь, применяется 3–4 раза в сутки;
• ибупрофен (5 %) — гель;
• кетопрофен (2,5 %) — гель;
• нимесулид (1 %) — гель;
• пироксикам, индометацин — реже, преимущественно в форме мазей.

Гели предпочтительнее мазей: они быстрее всасываются и не оставляют жирной плёнки. НПВС наружно применяют не более 7–14 дней без консультации врача. Препараты этой группы не наносят на повреждённую кожу и не сочетают с окклюзионными повязками.

¶Средства, улучшающие местное кровообращение

Применяются преимущественно во второй фазе — после стихания острого воспаления, для ускорения рассасывания гематомы и отёка:

• гепарин натрия в сочетании с диметилсульфоксидом и декспантенолом — гель;
• троксерутин — гель, уменьшает отёк и венозный застой;
• эсцин — гель на основе конского каштана;
• препараты с диметилсульфоксидом — обладают местноанестезирующим и противовоспалительным действием.

¶Раздражающие и «согревающие» средства

Содержат вещества, вызывающие местное расширение сосудов и отвлекающий эффект: камфора, ментол, метилсалицилат, пчелиный и змеиный яд, капсаицин (экстракт перца). Классические примеры — комбинированные мази на основе метилсалицилата и камфоры. В остром периоде (первые 1–2 суток) их не применяют, так как они усиливают приток крови и могут увеличить отёк. Используются на этапе восстановления, при затухающей боли и скованности.

¶Комбинированные препараты

Ряд средств объединяет несколько компонентов: НПВС + гепарин + диметилсульфоксид, либо анестетик + противовоспалительное средство. Такие составы удобны, но повышают риск аллергических реакций и требуют проверки переносимости компонентов.

¶Правила нанесения

• Наносить на чистую неповреждённую кожу, не втирая интенсивно в зоне свежей гематомы.
• Доза определяется длиной полосы геля по прилагаемой линейке-дозатору (обычно 2–4 см для голеностопа).
• Кратность — согласно инструкции, чаще 2–4 раза в сутки.
• После нанесения руки вымыть; при использовании окклюзионной повязки возможно усиление всасывания и системных эффектов.
• При сохранении боли и отёка более 5–7 дней, невозможности опоры, деформации сустава необходима очная диагностика (рентгенография, при необходимости — МРТ) для исключения перелома и полного разрыва связки.

¶Ограничения и меры предосторожности

Наружные НПВС противопоказаны при аллергии на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВС, при нарушении целостности кожи, в III триместре беременности. С осторожностью применяют при бронхиальной астме, заболеваниях почек и печени, в детском возрасте. Согревающие средства не наносят на слизистые и на участки с нарушенной чувствительностью. Любое местное лечение не заменяет функциональной реабилитации: после стихания острого периода показаны постепенное увеличение нагрузки, упражнения на укрепление мышц и восстановление проприоцепции, при необходимости — физиотерапия и ношение ортеза.